MPS VI — Uma doença hereditária rara
A MPS VI, também conhecida como mucopolissacaridose VI ou síndrome de Maroteaux-Lamy, pertence a um grupo de doenças hereditárias raras, as doenças de depósito lisossômico.
Os lisossomos funcionam como centros de reciclagem e são encontrados nas células do corpo todo. Dentro da célula, eles quebram o material complexo que o corpo não pode mais utilizar — proteínas velhas, açúcares complexos e outros materiais — em pequenas frações que as células podem reutilizar ou remover do organismo. Esse processo de reciclagem ocorre constantemente em cada célula e cada órgão do nosso corpo e é crucial para o crescimento e o desenvolvimento sadio.
Para degradar os materiais usados, os lisossomos necessitam de ferramentas especiais chamadas enzimas. Assim como as ferramentas de uma oficina mecânica, cada tipo de enzima realiza uma tarefa muito específica — quebrar um tipo específico de material. As pessoas que sofrem da doença de depósito lisossômico têm falta de uma determinada enzima em seus lisossomos. Sem a enzima, os lisossomos não conseguem quebrar um tipo específico de material, que acaba se acumulando dentro deles. Com o tempo, os lisossomos ficam repletos desse material não reciclado. É o acúmulo de material não reciclado que causa todos os problemas observados nas doenças de depósito lisossômico. Há muitas enzimas no lisossomo; até agora, os médicos conhecem cerca de 50 doenças diferentes causadas pela falta de determinadas enzimas lisossômicas.
No caso da MPS VI, a pessoa tem falta ou deficiência de uma enzima chamada arilsulfatase B (ASB), que quebra um açúcar complexo chamado glicosaminoglicano, ou GAG (esses materiais antigamente eram chamados de mucopolissacarídeos). O GAG tem uma função importante no organismo, pois serve de estrutura para a pele, as vias aéreas, os ossos e outros órgãos que precisam ser continuamente reciclados e substituídos. Na MPS VI, o acúmulo excessivo de GAG causa sintomas generalizados que costumam surgir durante o período de amamentação e a infância.
Uma doença progressiva
Como o acúmulo de GAG aumenta com o passar do tempo, os sinais de MPS VI progridem e podem causar danos permanentes. Assim como na maioria dos outros tipos de MPS (há 7 tipos diferentes), o número e a gravidade dos sintomas e a velocidade de progressão da doença variam bastante entre as pessoas afetadas1.
A MPS VI não afeta a inteligência. Apesar da aparência alterada e das incapacidades físicas, as pessoas com MPS VI em geral têm inteligência normal1.
Perspectiva de melhora
Embora ainda não exista cura para a MPS VI, é importante saber que há meios de melhorar a vida dessas pessoas. Existem tratamentos médicos que podem ajudar a aliviar alguns sintomas. Monitoração constante e tratamento precoce das complicações da MPS VI podem ajudar a prevenir a ocorrência de danos irreversíveis. Os tratamentos que atuam sobre a deficiência enzimática subjacente são a terapia de reposição enzimática (TRE) e o transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH).
Como reconhecer a MPS VI
Não existe um sintoma único que defina a MPS VI. Pelo contrário, a pessoa com MPS VI pode desenvolver alguns sintomas que afetam diversos sistemas do organismo. Os sintomas da MPS em geral não são notados ao nascimento, mas começam a ficar visíveis mais tarde, à medida que os GAGs se acumulam no organismo. A velocidade com que os sintomas aparecem e pioram varia muito de pessoa para pessoa. Algumas pessoas têm a chamada MPS VI de evolução rápida e podem começar a apresentar sintomas entre 6 e 24 meses de idade. Outras têm a chamada MPS VI de evolução lenta e só começam a apresentar sintomas significativos muito mais tarde.
Como posso saber se eu tenho MPS VI?
O diagnóstico dos transtornos da MPS tende a ser tardio. Em uma pesquisa realizada com famílias de portadores de MPS I, verificou-se que houve um período médio de 2,5 anos entre o aparecimento dos primeiros sintomas e a suspeita de MPS. Diversos fatores contribuem para essa demora no diagnóstico. Em primeiro lugar, os sintomas iniciais de MPS VI podem ser sutis — os primeiros sinais da MPS VI de evolução lenta, em especial, são difíceis de reconhecer. Outro fator importante é a variabilidade dos sintomas, o que quer dizer que nem todos os indivíduos afetados pela MPS VI têm exatamente os mesmos sintomas. Além disso, alguns dos sintomas iniciais, por exemplo infecções freqüentes nos ouvidos, são comuns em crianças que não têm MPS. Uma razão muito importante para a demora no diagnóstico pode ser a raridade da doença — só muito raramente, ou nunca, os médicos tratam uma pessoa com MPS e, por isso, têm menos probabilidade de suspeitar da doença.
Em geral, a MPS VI produz diversos sinais e sintomas indicadores que devem levar o especialista a suspeitar de MPS VI — e solicitar exames laboratoriais que confirmem o diagnóstico. Esses sinais e sintomas podem incluir traços faciais marcantes, infecções freqüentes nos ouvidos e alterações esqueléticas. Essas e outras características estão descritas abaixo.
É importante lembrar que nem todos os indivíduos afetados pela MPS VI têm todos os problemas indicados abaixo. Embora alguns tenham aparência e problemas médicos semelhantes, pode haver também uma grande variação na quantidade e gravidade dos sintomas dessas pessoas.
Sinais e sintomas
Aparência
Em geral, a MPS VI provoca várias alterações identificáveis na aparência física das pessoas. Talvez você já tenha ouvido o termo “fácies grosseiro” — que se refere ao aumento do tamanho do nariz, dos lábios e da língua e que ocorre à medida que os GAGs se acumulam nos tecidos. Indivíduos com MPS VI podem ter cabeça grande, abdome protuberante e, em geral, baixa estatura.
Crescimento
Cada pessoa com MPS VI é diferente. Bebês acometidos pela doença em geral começam a crescer a uma velocidade média, mas assim que atingem 2 ou 3 anos de vida, seu desenvolvimento pode diminuir radicalmente até parar completamente ao redor dos 6 ou 8 anos de idade. Pessoas com a MPS VI de evolução rápida podem atingir uma altura final de 90 a 140 centímetros), ao passo que pessoas com a doença de evolução mais lenta em geral atingem uma estatura maior.
Cérebro e nervos
A MPS VI não afeta a inteligência. No entanto, dificuldades auditivas, problemas de visão e fadiga podem interferir no aprendizado em sala de aula.
As pessoas afetadas pela MPS VI podem, ao longo do tempo, desenvolver hidrocefalia, uma complicação no cérebro que pode ser bastante grave. Na hidrocefalia, a quantidade de líquido existente no cérebro aumenta, provocando pressão. A hidrocefalia pode se manifestar de diversas formas, como sonolência, cefaléia e mudanças de comportamento, podendo causar danos permanentes se não for corrigida.
A compressão da medula espinhal é outra complicação grave da MPS VI. Isso pode ocorrer devido aos depósitos de GAG no tecido que circunda a medula espinhal e como resultado das alterações ósseas ao longo da espinha. Se não for tratada, a pressão ou o pinçamento da medula espinhal pode causar fraqueza ou paralisia.
A síndrome do túnel do carpo (STC) ocorre quando o depósito de GAG e as alterações nos ossos do punho pressionam o nervo que atravessa o punho. Dormência, dor e perda da função da mão em geral acompanham a STC não tratada; os sintomas das pessoas com MPS podem ser diferentes dos sintomas em geral observados em pessoas que não têm MPS.
Olhos e sistema auditivo
Indivíduos com MPS VI costumam desenvolver opacificação na parte frontal dos olhos, chamada córnea, o que pode provocar queda de visão. Os problemas de visão podem ser causados também por glaucoma danos no nervo óptico ou na retina. A perda de audição também é comum, devido às freqüentes infecções no ouvido e mudanças na estrutura do ouvido médio.
Dentes
Crianças com MPS VI podem apresentar problemas dentários. Seus dentes tendem a ser pequenos e muito espaçados, com esmalte dentário mal formado. Os novos dentes que vão nascendo muitas vezes não conseguem romper as gengivas, o que pode causar repetidas infecções na boca.
Respiração e sistema respiratório
Pessoas com MPS VI costumam ter dificuldade de respirar ou têm respiração ruidosa e roncam. Isto deve-se ao fato de que a traquéia — a via aérea que conecta os pulmões à boca — vai se estreitando com o passar do tempo. Amígdalas e adenóides aumentadas também podem obstruir o fluxo de ar. Como resultado, essas pessoas podem desenvolver uma patologia chamada apnéia do sono, que consiste na interrupção e retomada da respiração muitas vezes durante a noite, causando períodos de níveis baixos de oxigenação e sono de má qualidade.
Infecções no tórax e nos seios da face também são freqüentes. O fluxo insuficiente de ar causado pela obstrução das vias aéreas e a constrição do tórax provocada pela rigidez das costelas, juntamente com o excesso de secreções mucosas, contribuem para as freqüentes infecções respiratórias.
Coração
Com o passar do tempo, os depósitos de GAG podem levar ao desenvolvimento de problemas cardíacos em pessoas com MPS VI, entre os quais o mau funcionamento das valvas cardíacas (particularmente as valvas mitral e aórtica), espessamento e enrijecimento das paredes do coração e estreitamento dos vasos sangüíneos que captam oxigênio nos pulmões e suprem o músculo cardíaco de sangue. Esses problemas podem resultar em insuficiência cardíaca — uma patologia em que o coração não consegue mais bombear de maneira eficiente e levar sangue — e oxigênio — para o restante do corpo.
Abdome
O fígado e o baço das pessoas com MPS VI aumentam de tamanho com o passar do tempo — resultado do depósito de GAG nesses órgãos. Esse aumento no tamanho do fígado é denominado hepatomegalia, e o aumento do baço, esplenomegalia. Embora o aumento do fígado e do baço normalmente não afete a função desses órgãos, pode fazer com que o abdome da pessoa fique saliente. O fígado pode ficar grande a ponto de fazer pressão sobre o estômago, causando sensação de empanturramento, ou sobre os pulmões, reduzindo a capacidade do indivíduo de respirar bem.
A MPS VI causa também enfraquecimento dos músculos abdominais, de forma que os bebês e crianças afetados pela doença acabam desenvolvendo hérnias inguinais (hérnias na virilha) e hérnias umbilicais (hérnias no umbigo).
Ossos e articulações
O acúmulo de GAG causa problemas aos ossos e articulações. As articulações se tornam rígidas, principalmente nos joelhos, quadris e cotovelos, fazendo com que as pessoas mantenham os joelhos flexionados e as costas arqueadas quando estão em pé. A rigidez progressiva das articulações pode causar dor e limitar os movimentos. Os dedos podem se curvar e endurecer, reduzindo a destreza das mãos e dedos.
A MPS VI causa também alterações esqueléticas (nos ossos) que podem ser observadas por raio-X e são chamadas de disostose múltipla. Essas alterações afetam as costelas e vértebras (ossos que compõem a espinha). As vértebras afetadas podem causar curvatura da espinha ou deslizar e pinçar a medula espinhal. Costelas rígidas e com forma incomum dificultam a entrada e saída do ar dos pulmões, contribuindo para que os indivíduos com MPS VI tenham infecções respiratórias freqüentes.
Tolerância ao exercício
Pessoas com MPS VI podem se cansar facilmente e ter pouca tolerância para atividades físicas. Isso acontece por diversas razões, entre elas problemas de dor e rigidez nas articulações, problemas respiratórios e cardíacos.
Evolução da doença
O nível de incapacidade e a expectativa de vida dos indivíduos com MPS VI variam muito. Em algumas pessoas, a doença envolve diversos problemas médicos e evolui rapidamente. Em outras, a doença é menos grave e evolui mais lentamente. Avaliações periódicas e tratamento médico rápido, prestado por uma equipe de especialistas, inclusive um especialista em MPS, ajudará a evitar complicações sérias, melhorando a qualidade de vida dos pacientes.
Como a MPS VI é Herdada — Uma Cartilha para os Pais
A MPS VI é uma doença rara: afeta somente cerca de 1 em cada 340.000 recém-nascidos vivos1,2.
A MPS VI é causada por uma alteração genética hereditária, que provoca deficiência da enzima arilsulfatase B (ASB). Para entender como a MPS VI é herdada, é importante conhecer um pouco de genética.
Os genes têm instruções para desenvolver características como a cor dos olhos ou do cabelo, assim como uma série de outras instruções necessárias para que nosso corpo funcione adequadamente, inclusive para produzir ABS e todas as demais enzimas.
Nós herdamos pares de genes — uma cópia de nossa mãe e uma cópia de nosso pai. Pessoas que têm um gene ASB funcional e um não funcional são chamadas portadoras; elas produzem quantidades suficientes de ASB para permanecerem saudáveis e não têm a doença MPS VI. Os indivíduos com MPS VI herdaram, simplesmente por acaso, 2 cópias não funcionais do gene da ASB — 1 cópia de cada progenitor.
Por se tratar de doença muito rara, é improvável que um indivíduo seja portador de MPS VI (a menos que exista histórico familiar de MPS VI — o que raramente é o caso). Um homem ou mulher que pretenda ter filhos não tem motivos para pensar que possa ser portador de MPS VI. No entanto, quando um casal tem um filho diagnosticado com MPS VI, toma conhecimento de que ambos são portadores de MPS VI e que, por acaso, cada um deles passou sua cópia não funcional do gene ASB para o filho afetado. Esse tipo de herança, em que 2 genes não funcionais precisam estar presentes para causar a doença, é chamado de herança recessiva. Por isso, os pais com MPS VI não devem achar que deveriam saber ou ter feito alguma coisa para evitar a MPS VI. Todos nós somos portadores de alguns genes não funcionais e não temos como saber disso até que, por acaso, uma doença se desenvolva.
Se somente um dos pais for portador do gene não funcional, não existe possibilidade de o casal ter um filho com MPS VI. Porém, se ambos os pais forem portadores, então em cada gravidez existirá uma chance em quatro (25%) de se gerar uma criança com MPS VI. Esse padrão de herança genética, segundo o qual uma criança precisa ter 2 cópias não funcionais de um gene para desenvolver uma doença, é chamado herança autossômica recessiva.
É recomendável que os pais procurem aconselhamento genético que os ajude a entender a herança autossômica recessiva e a probabilidade de ocorrência de MPS VI em futuras gestações, bem como o significado da MPS VI para os outros filhos não afetados.
Como a MPS VI é diagnosticada
Como a MPS VI é uma doença progressiva, é importante diagnosticá-la o mais cedo possível. O diagnóstico precoce aumenta a chance de uma pessoa com MPS VI receber tratamento médico apropriado em tempo de evitar complicações que podem ser prevenidas, tais como a perda da audição causada por infecções de ouvido repetidas.
A chave para o diagnóstico precoce é consultar um médico especializado em doenças de depósito lisossômico e MPS Esse médico é geralmente um geneticista ou um especialista em metabolismo. Depois que a pessoa é encaminhada ao especialista apropriado, o diagnóstico de MPS VI é confirmado por exames de laboratório. A seção abaixo descreve os tipos de exames que o médico pode solicitar para diagnosticar a MPS VI. Estas informações ajudarão você a comunicar-se melhor com seu médico ou com o médico de seu amigo ou de algum membro da família.
Exames para diagnóstico da MPS VI – O que esperar
Quantificação dos GAGs urinários
O médico que procura detectar uma possível MPS VI pode solicitar um exame que mede a quantidade de GAG na urina. Como os GAGs se acumulam no corpo de pessoas com MPS VI e outros tipos de MPS, um alto teor de GAG na urina significa que provavelmente a pessoa tem MPS VI ou outra mucopolissacaridose. Os exames de urina nem sempre são específicos ou precisos — eles apenas demonstram se a pessoa tem MPS, mas não revelam o tipo específico de MPS —, portanto devem ser seguidos por um teste de quantificação enzimática1.
Quantificação enzimática
O médico pode solicitar um exame para quantificar os níveis de enzimas. Esse exame fornece um diagnóstico preciso de MPS VI, pois mede especificamente a quantidade de arilsulfatase B (ASB) nas células da pessoa (usando células da pele ou do sangue). Como as pessoas com MPS VI têm deficiência da enzima ASB, uma contagem baixa nesse exame confirma o diagnóstico de MPS VI1.
Exames pré-natais
Para pais que são sabidamente portadores (pais que já têm uma criança com MPS VI), existe o diagnóstico pré-natal para gestações subseqüentes. Nesse exame, a enzima ASB é quantificada em células fetais coletadas por biópsia do vilo coriônico (BVC) ou amniocentese1,2.
Portadores
Irmãos sadios de indivíduos com MPS VI podem querer saber se são portadores, particularmente quando começam a planejar sua própria família. O método mais preciso para descobrir se uma pessoa é portadora é o exame genético, que verifica se alguma de suas cópias do gene ASB não está funcionando (consulte a seção Como a MPS VI é Herdada — Uma Cartilha para os Pais para obter a explicação completa). Às vezes os exames genéticos não são possíveis. Nesse caso, pode-se tentar medir a quantidade da enzima ASB nas células sanguíneas ou cutâneas. Contudo, esse método em geral não é informativo, devido à sobreposição dos níveis de enzimas entre portadores e não portadores1.
Laboratórios especializados em MPS
Todos os exames aqui descritos são altamente especializados e, portanto, devem ser realizados em laboratórios especializados, sob a direção de um especialista em genética médica ou doenças metabólicas.