Espondiloartrites e Espondilite Anquilosante

As espondilartrites formam um grupo de doenças que afetam primariamente a coluna vertebral, embora articulações periféricas e algumas estruturas extra-articulares também possam estar envolvidas.

Nesse grupo estão incluídas a Espondilite Anquilosante, a Espondilite Anquilosante Juvenil, a Artrite Reativa, a Artrite Psoriásica e as Artropatias relacionadas às doenças infl amatórias do intestino, como retocolite ulcerativa e doença de Crohn.

A Espondilite Anquilosante é a doença mais característica e a que representa todas as espondilartrites. Cerca de três a cinco homens são afetados para cada mulher. É frequente o acometimento da coluna vertebral, das articulações sacro-ilíacas (sacroiliíte), das articulações periféricas (principalmente nos membros inferiores) e das regiões onde os tendões encontram os ossos (enteses), causando entesites.

Na mulher, a doença tende a um envolvimento articular mais periférico do que axial, sendo mais brando. Inicia-se entre a puberdade e os 35 anos, com pico em torno da segunda década de vida. Cerca de 95% dos pacientes apresentam positividade para o marcador genético HLA-B27. Além das apresentações clínicas já descritas, os pacientes com Espondilite Anquilosante podem apresentar outros acometimentos, tais como: oculares (uveítes), gastrintestinais, pulmonares, cardiovasculares, renais e neurológicos.

A artrite reativa e a espondilite possuem alguns elementos em comum, tais como manifestações articulares e extra-articulares, preferências demográficas e genéticas. No entanto, ela se separa da espondilite pela sua tendência a desenvolver artrite predominantemente periférica e pelas manifestações cutâneas que lhe são peculiares.  Tal como a espondilite, acomete indivíduos jovens do sexo masculino. Aliás, interessantemente, na doença de início pós-diarreica, a relação entre os sexos é a mesma, de 1:1; a doença de início pós-infecção venérea predomina no sexo masculino, na proporção de 9:1. Também existem casos descritos em crianças de até 5 anos de idade. Até 75% dos pacientes apresentam positividade para o marcador genético HLA-B27.

A artrite psoriásica é a artrite que acompanha a psoríase cutânea. Enquanto a psoríase de pele é uma doença que afeta de 1 a 2% da população mundial, a artrite psoriásica afeta apenas 5% dos pacientes com psoríase. A maioria dos casos começa na idade adulta jovem e a relação entre homens e mulheres é similar.

Nesta doença, a sacroiliíte e a espondilite aparecem em mais de 20% dos pacientes. A doença da pele precede ou coincide com a articular. Raramente a doença articular pode preceder a doença da pele, dificultando o diagnóstico. A extensão da doença de pele não acompanha o grau de gravidade da doença articular. As alterações das unhas, pitting – ponteado nas unhas, aparece em 80% dos pacientes com artrite psoriásica e somente em 30% dos pacientes com psoríase só da pele. As 5 formas de apresentação clínica da psoríase são: poliarticular, oligoarticular, dactilite, psoríase e espondilítica.

Nos      pacientes com  doença  inflamatória intestinal, apresentações reumatológicas podem ser encontradas na forma de artrite periférica e espondilite. A artrite periférica aparece entre 9 a 20% dos pacientes com doença inflamatória intestinal, sendo mais comum em pacientes com doença de Crohn do que nos pacientes com retocolite ulcerativa. Homens e mulheres são afetados na mesma proporção. A atividade da doença articular está relacionada aos períodos de atividade da doença intestinal. Não existe relação com o HLA-B27. A forma de espondilite ocorre em 1 a 26% dos pacientes com doença infl amatória intestinal, e tem evolução muito semelhante à Espondilite Anquilosante. Metade dos pacientes apresenta HLA-B27. Homens e mulheres são afetados na mesma proporção. A evolução da espondilite é independente do curso da doença intestinal.

Atualmente tende-se a classifi car pacientes com manifestações axiais como portadores de Espondilite Anquilosante, independente dos outros sinais e sintomas associados, embora esta classifi cação não seja até o atual momento completamente aceita entre os reumatologistas.

Até o início dos anos 70, os portadores de Espondilite Anquilosante eram abordados pelos reumatologistas como portadores de uma variante da artrite reumatoide que afetava mais a coluna vertebral do que as outras formas da doença.

Atualmente a Espondilite Anquilosante (EA), é considerada uma doença infl amatória crônica, que acomete de forma frequente a coluna vertebral e que na maioria dos casos evolui com rigidez e limitação funcional progressiva da coluna vertebral. Normalmente afeta pessoas jovens e  tem seu início com dor no quadril ou na coluna lombar, que se irradia para as nádegas com uma duração maior do que 3 meses, melhorando com a movimentação e piorando com o repouso e a imobilidade do corpo.

Esta dor costuma piorar à noite e pela manhã ao acordar, podendo ser acompanhada de uma rigidez da bacia e da coluna neste período da manhã. Não raro os seus portadores optam por um banho quente de chuveiro, logo ao acordar, visando a melhora da dor e da rigidez anteriormente mencionadas.

A espondilite anquilosante é uma grande causa mundial de incapacidade física entre jovens trabalhadores e gera grandes estigmas aos portadores. De todas as espondilartrites é a que está mais fortemente associada à presença do HLA-B27 entre seus portadores (ver Genética).

Esta dor costuma piorar à noite e pela manhã ao acordar, podendo ser acompanhada de uma rigidez da bacia e da coluna neste período da manhã. Não raro os seus portadores optam por um banho quente de chuveiro, logo ao acordar, visando a melhora da dor e da rigidez anteriormente mencionadas.

A espondilite anquilosante é uma grande causa mundial de incapacidade física entre jovens trabalhadores e gera grandes estigmas aos portadores. De todas as espondilartrites é a que está mais fortemente associada à presença do HLA-B27 entre seus portadores (ver capítulo Genética).

A espondilite anquilosante é desencadeada por um processo infl amatório mais lento quando comparada à artrite reumatoide. Acredita-se que as causas de atraso no diagnóstico de espondilíticos sejam a aliança entre a difi culdade diagnóstica nas fases iniciais da doença e a própria lentidão do processo infl amatório, com sequela. No mundo inteiro, há relatos de diversos casos de espondilíticos que só obtiveram seu diagnóstico defi nitivo depois de uma década de sintomatologia.

Embora  possam ocorrer casos sem lombalgia infl amatória numa fase inicial, ela é o sintoma inicial mais frequente e um dos marcos clínicos da doença. A lombalgia infl amatória que responde por cerca de 3% das lombalgias crônicas atendidas pelos reumatologistas,  caracteriza-se por dois ou mais dos quatro sintomas distintos:

1. a) rigidez matinal;
2. b) dores alternadas nas nádegas;
3. c) melhora com atividades físicas;
4. d) dor no período noturno, muitas vezes despertando o sono dos

No caso da espondilite anquilosante juvenil, que se manifesta antes dos 16 anos de idade, o início frequentemente se dá com artrite e entesopatias periféricas, e só mais tarde pode evoluir com lombalgia inflamatória. Portadores de EA juvenil são, de forma comum, erroneamente diagnosticados como portadores de Artrite Reumatoide Juvenil por causa de seus  sintomas iniciais.  Na criança a artrite do quadril é frequente e de pior prognóstico quando comparado com a do adulto. Não é incomum que na evolução, elas necessitem de artroplastia  do quadril.

Em fases tardias do envolvimento axial os espondilíticos costumam desenvolver a postura do esquiador, facilmente diagnosticada pela acentuada cifose dorsal e retificação da lordose lombar, somada à tendência ao arqueamento dos joelhos que se flexionam de maneira compensatória.

O acometimento articular periférico (braços e pernas) é caracterizado pela presença de oligoartrite (poucas juntas afetadas) e entesopatias (o entesis é o tecido de ligação do osso com o tendão). A artrite predomina em grandes articulações de membros inferiores; tornozelos, joelhos e coxofemorais. Todavia os ombros, as articulações esternoclaviculares e as articulações costocondrais também podem ser acometidas.

O envolvimento das articulações esternoclaviculares é causa frequente de dor torácica. As entesopatias  mais comuns ocorrem na fascia plantar e na inserção de tendão de Aquiles.  A uveíte anterior aguda pode fazer parte do quadro clínico de espondilíticos e seu curso em mais de um terço dos casos pode ser crônico. Normalmente esta inflamação ocular é unilateral (raramente bilateral) e pode ser recorrente, devendo o oftalmologista participar do acompanhamento ao portador.

Outras manifestações extra-articulares

Embora em raros casos possa haver comprometimento de grandes vasos como a aorta, a mortalidade cardiovascular parece aumentar entre os portadores de EA, por isso uma especial atenção aos fatores de risco associados, como hipertensão, dislipidemia, obesidade, uso de tabaco e álcool devem sempre fazer parte da abordagem deles. Existem algumas evidências de que uma doença infl amatória vascular possa existir na EA como já se demonstrou em portadores de LES e AR, embora ainda seja motivo de pesquisa.

Os pulmões podem ser afetados na EA e a fi brose pulmonar é uma manifestação que preocupa médicos e pacientes. Propõe-se que todos os pacientes devam, ao menos na fase inicial, fazer uma avaliação do sistema respiratório. O exame mais específi co é a tomografi a axial computadorizada, mas a avaliação radiográfi ca é certamente muito útil.

Fibrose Pulmonar em ápices típica da Espondilite Anquilosante.

Como os reumatologistas diagnosticam a Espondilite Anquilosante?

Primeiro é preciso diferenciar critérios diagnósticos de critérios de classificação. Os critérios diagnósticos se aplicam a um paciente individual e são úteis para o reumatologista realizar correta e precocemente o diagnóstico de EA em cada paciente com suspeita de ser um portador, atendido por ele.

Sobre os critérios diagnósticos ainda não há um consenso mundial e inicialmente se aplicam vários testes com o intuito de aumentar a especificidade do diagnóstico, sendo os mais importantes a RNM da coluna e das articulações sacroilíicas, a presença do HLA-B27, a dor lombar inflamatória, as manifestações extra-articulares, incluindo a uveíte e a boa resposta ao uso dos antiinflamatórios não-hormonais.

Já os critérios de classificação são construídos para incluir portadores de EA em estudos e se subentende que quando são aplicados aos pacientes, eles já são possuidores de um diagnóstico de EA.

Os critérios de classficação normalmente se aplicam a grupos de pacientes e não a um paciente individual. Neste caso, os critérios de Nova York modificados são os mais utilizados para o diagnóstico de EA. São eles:

1. Dor lombar de mais de três meses de duração que melhora com o exercício e não é aliviada pelo repouso;
2. Limitação da coluna lombar nos planos frontal e sagital;
3. Expansibilidade torácica diminuída (corrigida para idade e sexo);4) Sacroiliíte bilateral, grau 2, 3 ou
4. ou Sacroiliíte unilateral, grau 3 ou 4.

O diagnóstico é feito na presença de um critério clínico (1, 2 ou 3) e um critério radiográfico (4).

A Sacroiliíte de grau 3 ocorre muitas vezes após vários anos de evolução da doença. Acredita-se que nos primeiros cinco anos cerca de 30% dos portadores de EA não apresentem alterações radiográfi cas em articulações sacroilíacas e mesmo após 10 anos, cerca de 10% dos pacientes não apresentarão alterações. Desta forma, a sensibilidade para o uso da sacroiliíte avaliada somente por raios X, com o intuito de se diagnosticar precocemente a EA, é baixa.

Leia sobre tratamento: http://artrite.marcosdesignweb.com.br/2015/06/08/perspectivas-d…e-anquilosante/

Fonte: Manual do Portador de Espondilite Anquilosante da Edumed