Tudo que os pacientes precisam saber sobre: Medicamentos Biológicos Fornecidos pelo Plano de Saúde

O plano de saúde, segundo o Rol de coberturas da ANS, fornece apenas medicamentos imunobiológicos, que estão descritos no rol pelo termo: terapia imunobiológica

O rol de cobertura mínima obrigatório do plano de saúde, definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), determina o fornecimento de medicamentos imunobiológicos para o tratamento das seguintes doenças:

Artrite Reumatoide
Artrite Idiopática
Artrite Psoriásica
Doença de Crohn
Espondilite Anquilosante
Esclerose Múltipla
Hidradenite Supurativa
Retocolite Ulcerativa
Uveíte

Apesar de não constar no rol, alguns planos fornecem também os novos medicamentos orais, tais como o tofacitinibe, baracitinibe e o upadacitinibe.

Documentos necessários:

Receita médica com nome do medicamento (no plano de saúde, o médico pode prescrever o medicamento biológico ou biossimilar citando a marca – nome comercial, enquanto no sus não pode indicar a marca).
Relatório médico, descrevendo a justificativa de indicação do medicamento e com informações clínicas da doença.
Exames atuais que comprovam a sua doença.
Com receita e relatório médico em mãos, você faz a solicitação no plano de saúde, que tem 21 dias para avaliar o seu pedido, geralmente a maioria dos planos respondem em 1 semanal
Pode ser exigido ainda o preenchimento de formulários próprio do plano de saúde, que cada plano tem sua rotina administrativa.

Se o plano de saúde demorar mais de 21 dias, é possível abrir uma reclamação no Disque ANS que supervisiona o cumprimento do rol e prazos.

Para resolver problemas com o plano de saúde, é importante seguir os seguintes passos:

Ouvidoria do plano de saúde: Comunique a sua operadora sobre o seu problema, dúvida ou negativa de coberturas, registre uma reclamação na ouvidoria do seu plano de saúde, anote o protocolo. Se for negativa de cobertura, anote o protocolo e solicite uma justificativa da negativa por escrito.
Comunique a Agência Nacional de Saúde Suplementar por meio do Disque ANS (0800 701 9656) que ao comprovar a irregularidade poderá até mesmo multar o plano de saúde infrator. As operadoras de plano de saúde tem um prazo de 10 dias para resolver os problemas e devem reportar a solução a ANS, logo, esta alternativa funciona muito bem, porém é importante ter protocolo de sua reclamação ou negativa do seu plano de saúde.
Registre uma reclamação também no Procon
E para casos mais complexos, vale a pena solicitar ajuda do judiciário por meio da Justiça Federal Especial.

Dúvidas podem ser esclarecidas também em nosso Whatsapp: (16) 3951-5110

Link: https://wa.me/message/7TYG5TNIZZKYO1. (envie preferencialmente mensagem de texto).

Para consultar a cobertura no plano de saúde, clique em: http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir/o-que-e-o-rol-de-procedimentos-e-evento-em-saude/consultar-se-procedimento-faz-parte-da-cobertura-minima-obrigatoria