Tudo que os pacientes precisam saber sobre: Medicamentos Biológicos Fornecidos pelo Plano de Saúde

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O plano de saúde, segundo o Rol de coberturas da ANS, fornece apenas medicamentos imunobiológicos, que estão descritos no rol pelo termo: terapia imunobiológica

O rol de cobertura mínima obrigatório do plano de saúde, definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), determina o fornecimento de medicamentos imunobiológicos para o tratamento das seguintes doenças:

  • Artrite Reumatoide
  • Artrite Idiopática
  • Artrite Psoriásica
  • Doença de Crohn
  • Espondilite Anquilosante
  • Esclerose Múltipla
  • Hidradenite Supurativa
  • Retocolite Ulcerativa
  • Uveíte

Apesar de não constar  no rol, alguns planos fornecem também os novos medicamentos orais, tais como o tofacitinibe, baracitinibe e o upadacitinibe.

Documentos necessários:

  • Receita médica com nome do medicamento (no plano de saúde, o médico pode prescrever o medicamento biológico ou biossimilar citando a marca – nome comercial, enquanto no sus não pode indicar a marca).

  • Relatório médico, descrevendo a justificativa de indicação do medicamento e com informações clínicas da doença.

  • Exames atuais que comprovam a sua doença.

  • Com receita e relatório médico em mãos, você faz a solicitação no plano de saúde, que tem 21 dias para avaliar o seu pedido, geralmente a maioria dos planos respondem em 1 semanal

  • Pode ser exigido ainda o preenchimento de formulários próprio do plano de saúde, que cada plano tem sua rotina administrativa.

Se o plano de saúde demorar mais de 21 dias, é possível abrir uma reclamação no Disque ANS que supervisiona o cumprimento do rol e prazos.

Para resolver problemas com o plano de saúde, é importante seguir os seguintes passos:

  1. Ouvidoria do plano de saúde: Comunique a sua operadora sobre o seu problema, dúvida ou negativa de coberturas, registre uma reclamação na ouvidoria do seu plano de saúde, anote o protocolo. Se for negativa de cobertura, anote o protocolo e solicite uma justificativa da negativa por escrito.
  2. Comunique a Agência Nacional de Saúde Suplementar por meio do Disque ANS (0800 701 9656) que ao comprovar a irregularidade poderá até mesmo multar o plano de saúde infrator. As operadoras de plano de saúde tem um prazo de 10 dias para resolver os problemas e devem reportar a solução a ANS, logo, esta alternativa funciona muito bem, porém é importante ter protocolo de sua reclamação ou negativa do seu plano de saúde.
  3. Registre uma reclamação também no Procon
  4. E para casos mais complexos, vale a pena solicitar ajuda do judiciário por meio da Justiça Federal Especial.

Dúvidas podem ser esclarecidas também em nosso Whatsapp: (16) 3951-5110

Link: https://wa.me/message/7TYG5TNIZZKYO1. (envie preferencialmente mensagem de texto).

Para consultar a cobertura no plano de saúde, clique em: http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir/o-que-e-o-rol-de-procedimentos-e-evento-em-saude/consultar-se-procedimento-faz-parte-da-cobertura-minima-obrigatoria

 

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