SUS aposta em IA para cobrar reembolso de planos de saúde

• Governo encomenda ferramenta para automatizar análise de contestações das operadoras
• Projeto financiado com recursos federais deve ser implantado por agência reguladora até 2028.

O processo de reembolso do SUS (Sistema Único de Saúde) pelos planos de saúde vai ganhar o auxílio de uma ferramenta de inteligência artificial. Batizada de Iara, ela promete ajudar a ANS (Agência Nacional de Saúde) a analisar procedimentos e automatizar etapas executadas manualmente.

A lei 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde privados, prevê que eles devem reembolsar o SUS sempre que um beneficiário de convênio médico for atendido na rede pública. O dinheiro arrecadado é repassado ao Fundo Nacional de Saúde (FNS), que financia a saúde pública em todo o país. Porém, esse fluxo muitas vezes é travado por impugnações das empresas, que contestam as cobranças.

Adriana Bion, gerente da ANS responsável pelos processos de ressarcimento, explica que a IA será usada para avaliar as cobranças questionadas. “A ideia é identificar os motivos de cada impugnação e buscar, na documentação anexada ao processo, informações necessárias para recomendar um resultado”, diz. As recomendações da IA serão revisadas por analistas da agência.

Quando as operadoras entendem que a cobrança é indevida, elas podem apresentar um pedido de impugnação à ANS, que a agência pode recusar ou aceitar. Se a agência não abrir mão do reembolso e o plano se recusar a pagar, o débito é inscrito na dívida ativa da União, o que permite cobranças judiciais. A operadora é inscrita como devedora no cadastro do governo federal e pode enfrentar restrição de crédito.

As operadoras que apresentam impugnações costumam alegar a vigência do período de carência do usuário do plano, o fim do vínculo dele com a empresa contratante do seguro ou a ausência de cobertura contratual para o procedimento realizado na rede pública.

O desenvolvimento da Iara será feito pela Paipe, empresa especializada em software e automação com uso de IA. Fundada em 2013, ela foi contratada por meio de edital público.

Para Rogério Nath Corrêa, diretor de estratégia e novos negócios, a ideia é que a ferramenta forneça análises mais acuradas e assim permita reduzir as impugnações de cobranças da ANS. “A solução pode padronizar respostas e minimizar efeitos de subjetividade humana”, afirma.

O valor total do projeto é de R$ 2,7 milhões, aportados diretamente pela Finep (Financiadora de Estudos e Projetos) na empresa. O investimento não é reembolsável, mas prevê uma contrapartida financeira da ANS e da Paipe no valor de R$ 51,8 mil.

“O cronograma de liberação dos recursos já foi concluído e a tecnologia está em fase de homologação para começar a ser usada”, diz Luiz Antônio Elias, presidente da Finep.

Lucas Andrietta, professor da Faculdade de Saúde Pública da USP (Universidade de São Paulo), diz que boa parte dos atendimentos identificados na rede pública não chega à fase de cobrança. “Quando há cobrança, os processos de impugnação são volumosos e complexos, exigindo muito trabalho de análise da agência, o que os torna morosos”, explica.

Segundo a ANS, as impugnações das operadoras alcançaram 45% das cobranças feitas pelo órgão entre 2019 e 2024. Nesse período, a agência cobrou R$ 6,1 bilhões dos planos de saúde, dos quais R$ 2,1 bilhões foram reembolsados e R$ 600 milhões tiveram o pagamento parcelado.

“A cada trimestre, a ANS identifica 120 mil procedimentos que podem ser alvo de impugnação. Faltam servidores para dar conta da demanda que o setor gera”, explica o advogado Rafael Dias da Cunha, responsável pelo setor de tecnologia e inovação em saúde do escritório Toro & Advogados Associados.

A ANS espera que a Paipe entregue um módulo inicial da nova ferramenta até o final de 2026 e prevê que a tecnologia estará implantada até 2028. A agência diz que a IA deve contribuir para redução do número de impugnações, mas não informa se há metas a respeito.

“A solução se soma a outros projetos de IA em andamento no setor, como o de parametrização de dados, que facilitará a identificação dos motivos alegados pelas operadoras, e um novo sistema de informação sobre beneficiários de planos de saúde, que trará mais dados dos contratos, possibilitando mais objetividade nas identificações de atendimentos”, diz Bion.

A FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), entidade que representa seguradoras e convênios que atuam no mercado, disse em comunicado que vê a implementação da IA pela ANS como “uma oportunidade para conferir mais agilidade e eficiência ao setor”, mas defende transparência nos critérios que serão usados pela Iara para validar ou rejeitar contestações das empresas.

Segundo a entidade, seria importante que as operadoras participassem do treinamento da IA a fim adequá-la “à realidade operacional do setor”.

O desenvolvimento da Iara foi beneficiado por recursos destinados ao Plano Brasileiro de Inteligência Artificial, apresentado pelo governo federal em julho de 2024 e coordenado pelo Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação. O plano prevê investimentos de R$ 23 bilhões em sete áreas da economia, de 2024 a 2028.

Fonte: Folha.