Síndrome de Sjögren (SS)

A Síndrome de Sjögren (SS) é uma doença sistêmica inflamatória crônica, de provável etiologia autoimune. As glândulas lacrimais e salivares são os principais órgãos afetados originando disfunções que desencadeiam o quadro clínico de apresentação com xeroftalmia (olhos secos) e xerostomia (boca seca). Outras glândulas exócrinas também podem ser acometidas, como por exemplo, pâncreas, glândulas sudoríparas, glândulas mucosas dos tratos respiratório, gastrointestinal e urogenital.

A síndrome de Sjögren (SS) pode existir como doença primária das glândulas exócrinas (SS primária) ou estar associada a outras doenças autoimunes como artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, esclerose sistêmica progressiva,esclerodermia, doença de Graves, dentre outras (SS secundária). Os pacientes com SS apresentam aumento da incidência de doenças proliferativas como o linfoma maligno de células B tipo não-Hodgkin. Fatores ambientais, como infecções bacterianas (Helicobacter pylori) e virais prévias (vírus Epstein-Barr, citomegalovírus, herpes vírus humano, vírus da hepatite C) podem desencadear uma resposta imune do tecido glandular. Existe uma relação de nove mulheres acometidas para cada homem, acredita-se que alterações hormonais principalmente as deficiências de andrógenos, estrógeno e de progesterona, fazem parte da fisiopatologia no desenvolvimento da SS.

Sinais e Sintomas

A Síndrome de Sjögren tem maior incidência entre indivíduos na quarta e quinta décadas de vida, as mulheres são mais acometidas do que os homens, entretanto pessoas de todas as idades podem ser afetadas. As manifestações clínicas correspondem à chamada “síndrome sicca” ou seca:

Manifestações oculares: são variadas e estão relacionadas com a diminuição da secreção lacrimal. As manifestações oculares são mais frequentes do que as manifestações orais na forma secundária da SS. A clínica é muito variável e os pacientes podem não apresentar sintomas ou terem importantes limitações nas suas atividades diárias, com piora da qualidade de vida devido à irritação ocular, sensação de corpo estranho, queimação, fotofobia, “choro sem lágrimas” e visão turva. Os sintomas costumam piorar em ambientes secos com ar condicionado, poeira, vento  ou durante a leitura e uso do computador. A deficiência na produção de lágrima pode levar à hiperemia ocular, úlceras de córnea e nos casos mais graves perfuração ocular. É muito importante a avaliação ocular no diagnóstico do olho seco dos pacientes com ceratoconjuntivite seca, com intuito de minimizar as possíveis complicações oculares que possam afetar ainda mais a qualidade de vida do paciente.

Manifestações orais: boca seca, cáries frequentes, necessidade de umedecer a boca frequentemente, necessidade da ingestão de líquidos constantemente, dificuldade na deglutição de alimentos sólidos, dor à deglutição, aftas e úlceras na mucosa labial, infecções bucais (principalmente candidíase), aumento no volume da glândula parótida (mais frequente na SS primária).

Manifestações músculo-esqueléticas: podem apresentar-se dores osteoarticulares, fadiga e deformidades articulares mais freqüentes na SS secundária.

Manifestações respiratórias: secura da mucosa nasal, falta de ar e infecções frequentes do trato respiratório podem ser encontradas.

Manifestações geniturinárias: secura e prurido (coceira)  vaginal, coito doloroso e dor à micção podem ocorrer. Pacientes com SS primária podem apresentar glomerulonefrites.

Manifestações cutâneas: Despigmentação da pele, eritemas, prurido e eczemas são mais frequentes na SS secundária.

Manifestações vasculares: fenômeno de Raynauld, trombose venosa profunda e vasculites.

Manifestações psiquiátricas: ansiedade e depressão foram descritos com maior frequência nos pacientes com SS.

Diagnóstico

O diagnóstico da Síndrome de Sjögren requer da documentação dos sintomas da síndrome seca e de evidências objetivas de olhos e boca secos assim como de evidências laboratoriais de autoimunidade. As características da SS são sintomas que em geral recebem pouca atenção e podem ser consideradas triviais tanto pelo médico como pelo paciente. Um diagnóstico precoce e correto da doença pode ajudar a evitar, ou assegurar o tratamento na hora certa, muitas das complicações associadas à doença.

Por exemplo, a restauração precoce da função salivar pode aliviar os sintomas de boca seca e evitar ou retardar a progressão de complicações orais da SS, que incluem: cáries dentárias, candidíase oral (sapinho) e doença periodontal. O ressecamento ocular grave que não é tratado pode resultar em úlceras de córnea e posterior perfuração com consequente perda da visão. Um diagnóstico precoce também é obrigatório para as características extra glandulares maiores a fim de evitar a lesão orgânica crônica por meio do reconhecimento e tratamento imediatos.

Critérios de classificação para a Síndrome de Sjögren

Critérios de SanDiego para o diagnóstico de SS

• Evidência objetiva de ceratoconjuntivite seca, documentada com coloração por Rosa Bengala ou fluoresceína.
• Evidência objetiva da diminuição do fluxo salivar.
• Biópsia de glândula salivar menor, contendo pelo menos 4 lóbulos e com presença de pelo menos 2 “foci”/4 mm2.

Presença de doença autoimune sistêmica comprovada por auto-anticorpos séricos como FR, FAN, SS-A e SS-B.

SS: quando os quatro itens são encontrados.
Possível SS: quando três itens estão presentes.
Exclusão: doenças existentes como linfoma, infecção pelo HIV, uso de medicações que sabidamente causam olho seco, sarcoidose, doença enxerto x hospedeiro.

Critérios de San Francisco para o diagnóstico de SS primária e SS secundária

Síndrome de Sjögren primária

Biópsia de glândula salivar menor evidenciando sialoadenite focal com infiltração
linfocitária com mais de 1 “focus”/ 4 mm2 ou lesão benigna linfo-epitelial localizada em glândula salivar maior.

Diagnóstico de ceratoconjuntivite seca

• uso de Rosa Bengala demonstrando comprometimento córneo-conjuntival

• redução do menisco lacrimal ou do tempo de ruptura do filme lacrimal
• teste de Schirmer I (sem anestésico) menor ou igual a 5 mm em 5 minutos

Síndrome de Sjögren secundária

Presença de artrite reumatoide ou outra doença do tecido conectivo
Pelo menos um dos itens descritos para o diagnóstico da SS primária.
Possível SS: pelo menos um dos itens descritos para o diagnóstico da SS primária e uma das doenças a seguir: infiltrado linfocítico pulmonar, nefrite intersticial, púrpura, hepatite crônica (sem cirrose ou infecção), neuropatia periférica e hipergamaglobulinemia.

Critérios europeus modificados pelo Grupo de Consenso Americano-Europeu

 Sintomas oculares

Pelo menos uma resposta afirmativa para uma das três questões formuladas abaixo:

• Tem problemas oculares diários e persistentes, relacionados a quadro de olho seco há mais de três meses?
• Tem sensação de areia ou queimação ocular?
• Usa colírios lubrificantes mais de três vezes ao dia?

Sintomas orais

Pelo menos uma resposta afirmativa para uma das três questões formuladas abaixo:

• Tem sensação de boca seca há mais de três meses?
• Tem inchaço recorrente ou persistente das glândulas salivares, na idade adulta?
• Sente necessidade de ingerir líquidos para ajudar na deglutição de alimentos sólidos?
• Sinais oculares Evidencia de modo objetivo o comprometimento ocular, quando pelo menos um dos dois testes abaixo é positivo.

Teste de Schirmer I (≤ 5 mm em 5 minutos)
Rosa Bengala (≥ 4 pontos na escala de Bijsterveld)
Achados histopatológicos Aglomeração de pelo menos 50 células mononucleares numa biópsia de 4 mm2 da glândula salivar.

 Comprometimento da glândula salivar

Evidencia de modo objetivo o comprometimento das glândulas salivares, com pelo menos um dos três métodos abaixo.

• Cintilografia da glândula salivar
• Sialografia da glândula parótida
• Fluxo salivar sem estímulo reflexo (≤ 1,5 mL em 15 minutos)
• Auto-anticorpos

Presença de pelo menos um dos seguintes auto-anticorpos séricos:

• Anticorpos contra os antígenos Ro/SS-A ou La/SS-B
• Anticorpos antinucleares
• Fator reumatóide
• Critérios de exclusão: Linfoma pré-existente, AIDS, sarcoidose ou doença do enxerto x hospedeiro.

Provável SS primária: Presença de pelo menos 3 dos 6 itens.
SS primária: Presença de pelo menos 4 dos 6 itens (aceitando como padrão sorológico positivo apenas SS-A ou SS-B) Provável SS secundária: Combinação da resposta positiva para os itens 1 ou 2 com pelo menos 1 item positivos entre as questões 3, 4 ou 5. SS secundária: Combinação da resposta positiva para os itens 1 ou 2 com pelo menos 2 itens positivos entre as questões 3, 4 ou 5.

Tratamento

O tratamento tem por objetivo o alívio dos sinais e sintomas, modificação do curso da doença para evitar ou minimizar as sequelas com melhora da qualidade de vida dos pacientes. Atualmente não há tratamento capaz de modificar a evolução da doença.

Tratamentos substitutivos e de retenção: administração de colírios lubrificantes sem conservantes, pomadas e géis muitas vezes são suficientes para proporcionar alívio dos sintomas oculares e prevenir complicações da córnea. Pode ser realizada a oclusão dos pontos lacrimais e tarsorrafia (sutura das pálpebras) são medidas usadas para reter maior quantidade de lágrima na superfície ocular. Medidas ambientais que visam aumentar a umidade do ar nos ambientes podem ser úteis nos casos mais graves (panos úmidos, bacias com água, aquário, etc).

Higiene oral rigorosa, é importante para prevenir infecções bucais. Para alívio da xerostomia, gomas de mascar sem açúcar, água com gotas de limão e saliva artificial podem ser úteis no alívio dos sintomas. Estimulação da produção de lágrima e saliva: agonistas muscarínicos de uso oral, como a pilocarpina e a cevimelina agem nos receptores muscarínicos das glândulas estimulando a secreção salivar e lacrimal com melhora do quadro clínico.

Redução da inflamação local: administração tópica de corticosteroides reduz o processo inflamatório, estabiliza a superfície ocular, melhorando assim os sintomas oculares, entretanto o por longos períodos pode provocar efeitos colaterais indesejáveis como glaucoma e catarata. O uso de Ciclosporina-A tópica retarda a destruição da glândula lacrimal como resultado, há aumento do lacrimejamento e alívio dos sintomas com poucos efeitos colaterais descritos.

Modulação da resposta imune: agentes imuno-moduladores que diminuem a intensidade da resposta imune, reduzem a linfo-proliferação e a produção dos auto-anticorpos podem estar indicados. A administração de baixas doses de interferon-α por via oral durante algumas semanas melhorou o fluxo salivar de pacientes com SS, aliviando os sintomas da boca seca. O uso sistêmico de corticosteroides melhora os sinais e sintomas da doença, no entanto, devido aos seus efeitos colaterais, devem ser utilizados para tratar as manifestações extra glandulares da SS. Hidroxicloroquina, ciclofosfamida e metotrexato são utilizados nos casos mais graves e de difícil controle.

É recomendado ingerir uma dieta rica em ômegas (peixes, azeite de oliva, óleo de semente de linhaça) já que possui atividade anti-inflamatória e pode melhorar a superfície ocular com alívio dos sintomas.

 Fonte: Portal Reumatoguia