Entenda, por que fazemos o teste de tuberculose quando vamos usar biológicos

De acordo com posicionamento da Sociedade Brasileira de Reumatologia, a incidência de tuberculose em pacientes usuários de biológicos do tipo anti-TNF é real e merece atenção, o teste de PPD positivo deve ter o tratamento profilático preconizado.

A tuberculose ainda é um problema de saúde pública no mundo e no Brasil. Todos os anos são notificados aproximadamente 70 mil novos casos da doença que, em 2017, causou quase cinco mil mortes no País. Por outro lado, a tuberculose tem cura e prevenção por meio da vacina BCG, oferecida gratuitamente no Sistema Público de Saúde (SUS).

A doença, que é transmissível e afeta os pulmões, pode complicar a saúde de pacientes com imunossupressão ,assim como os portadores do HIV e doenças autoimunes. Neste último caso, pacientes que fazem uso de certos medicamentos para tratamento da artrite reumatoide  e outras doenças tratadas com  medicamentos imunossupressores devem ficar atentos, já que podem ter uma predisposição a desenvolver tuberculose.

 Medicamentos anti-TNF x tuberculose

Há menos de dez anos, chegavam ao Brasil os medicamentos biológicos anti-TNF, que atuam inibindo uma substância produzida pelo organismo chamada de fator de necrose tumoral alfa. Atualmente, tem-se cinco medicamentos deste grupo disponíveis no mercado nacional: Infliximabe, Adalimumabe, Etanercepte, Golimumabe e Certolizumabe.

Desde o início do uso de drogas anti-TNF para o tratamento da artrite reumatoide e outras doenças inflamatórias, casos de tuberculose vêm sendo notificados em pacientes, o que resultou em um posicionamento sobre o assunto pela Sociedade Brasileira de Reumatologia. De acordo com Dra. Karina Bonfiglioli, reumatologista e coordenadora do Ambulatório de Artrite Reumatoide do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), essa relação é por conta da ação do medicamento.

“O medicamento anti-TNF combate o excesso de TNF-alfa, uma substância produzida normalmente pelo corpo para estimular a resposta imunológica e combater infecções. Porém, no contexto da artrite reumatoide, ele é produzido de forma exagerada e, juntamente com outras substâncias e células de defesa, “ataca” o próprio organismo, causando inflamação pelo corpo, particularmente nas articulações”, explica. Com o uso do medicamento, o paciente sente melhora das dores e do inchaço nas articulações. Por outro lado, o TNF aumenta a incidência de tuberculose, particularmente nos primeiros seis meses de seu uso.

Por que há risco aumentado para desenvolvimento da tuberculose?

De acordo com a reumatologista, em condições normais, o TNF-alfa é um importante fator de defesa para tuberculose, fazendo com que seu bacilo causador, o Mycobacterium tuberculosis (ou micobactéria), fique “encapsulado” no corpo, sem causar doença, em boa parte das pessoas que tem contato com ele.

“Chamamos essa condição, em que o bacilo está “contido”, de tuberculose latente. Quando se inibe esse efeito de contenção através da utilização dos anti-TNFs, o paciente fica suscetível a desenvolver a tuberculose ativa, inclusive em suas formas mais graves”, elucida Dra Karina.

A tuberculose é uma doença que pode ser prevenida, é o que nos explica a enfermeira Lis Neves do Programa Municipal de DST/Aids, Tuberculose e Hepatites Virais de Ribeirão Preto no estado de São Paulo. 

Como prevenir

A prevenção é feita por meio da detecção da tuberculose latente nos pacientes que irão utilizar o anti-TNF e deve ser feito da seguinte maneira:

1 – Realiza- se o teste tuberculínico de PPD (antigo teste de “Mantoux”) feito através da aplicação de proteínas da bactéria causadora da tuberculose na pele. Caso a pessoa já tiver tido contato com a micobactéria, aparecerá um nódulo avermelhado no local e o teste é considerado positivo. Atualmente existe um outro teste chamado IGRA, realizado com coleta de sangue, que faz a detecção de interferon gama específico e mostra se houve contato prévio com a micobactéria.

2 – Quando um desses exames for positivo, deve-se fazer a investigação da tuberculose ativa, ou seja, se a pessoa está “doente” de tuberculose. Esta investigação é feita por meio de uma radiografia de tórax e observado pelo médico se há imagem compatível com a doença.

3 – Também devem ser feitas questões sobre a possibilidade de contato anterior, tais como se o paciente já conviveu com portadores de tuberculose, se já trabalhou em locais de alta incidência de tuberculose (como hospitais, presídios, instituições de internação prolongada, etc) em que existem  grandes chances de ter inalado o bacilo.

Além disso, se o paciente tiver tosse, deve-se coletar o escarro para o exame específico da tuberculose.

Caso o teste tuberculínico seja positivo, o que pode ser feito?

A reumatologista explica que depois de afastada a possibilidade de tuberculose doença e sendo constatada a infecção latente deve-se iniciar o tratamento preventivo para que o paciente não venha desenvolver a forma ativa da doença com o uso do anti-TNF. O tratamento é longo, com duração de seis a nove meses no total, mas jamais deverá ser interrompido sem avaliação médica.

Além disso, a médica destaca que é importante que o paciente evite contato com pessoas que têm tuberculose, bem como ambientes fechados com muita gente e regiões em que há alta incidência da doença.

“Sempre que houver re-exposição ao bacilo, o tratamento profilático pode ser novamente realizado, após avaliação médica criteriosa. Além disso, qualquer sintoma sugestivo, como tosse, perda de peso, febre ou mal estar geral, deve ser relatado ao médico que acompanha o tratamento”, explica.

Caso não seja possível detectar antes ou o paciente desenvolva tuberculose durante o tratamento, o medicamento anti-TNF deverá ser suspenso. “Deve-se iniciar o tratamento específico para tuberculose, com infectologista, por pelo menos seis meses, que hoje no Brasil consiste em um grupo de quatro medicações antibióticas: isoniazida, rifampicina, etambutol e pirazinamida”, explica Dra. Karina.

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