Ortopedia do Joelho

Condromalácia

A condromalácia representa um amolecimento da cartilagem que reveste a patela (rótula) e que ocorre em decorrência do aumento da pressão de contato entre a patela e a tróclea, que é um sulco sobre o qual ela fica apoiada. Pode também ser reconhecida por outros nomes, como dor femoropatelar, hipertensão patelofemoral; Condropatia patelar ou síndrome patelofemoral.

A condromalácia da patela é a causa de dor mais comum na frente do joelho, mas erroneamente muitos atribuem qualquer dor na parte da frente do joelho à condromalácia. Tendinite patelar, tendinite do quadríceps e inflamação na gordura de Hoffa são outros problemas que também podem causar dor na parte da frente do joelho, mas que devem ser tratadas de forma completamente diferente.

Entre os fatores que contribuem para a sobrecarga na patela, devemos considerar, principalmente:

  • Mau alinhamento patelar (subluxação da patela)
  • Fraqueza de músculos específicos dos membros inferiores, especialmente o quadriceps, os abdutores do quadril (glúteo médio) e os rotadores externos do quadril;
  • Restrição da flexibilidade do quadriceps
  • Pronação excessiva do pé.

A sobrecarga, desta forma, está muito mais relacionada a uma mecânica ruim de movimento do que a um excesso de atividades em sí. Muitos pacientes apresentam uma rotina bastante sedentária, mas mesmo nestes casos a pressão e a força à qual a cartilagem da patela está sendo submetida pode ser maior do que no caso de atletas que realizam esforços muito mais intensos.

A condromalacia acomete desde pessoas completamente sedentárias até atletas profissionais. Logicamente que, devido ao nível mais intenso de atividade entre os atletas, um desequilíbrio mais pontual pode ser o suficiente para o desenvolvimento da doença, ao passo que nos sedentários costuma haver uma descompensação mais generalizada.

Cartilagem da patela

A cartilagem da patela é uma das mais espessas do organismo, justamente para suportar das altas cargas que passam pela articulação. Ainda que, na maior parte das vezes, as lesões na cartilagem não sejam o fator original que desencadeou a condromalácia, elas podem ocorrer como consequência da sobrecarga, passando então a contribuir para o quadro de dor.

Estas lesões são classificadas em quatro graus:

  • Grau I: Edema e amolecimento da cartilagem;
  • Grau II: Lesão superficial, envolvendo menos de 50% da espessura da cartilagem;
  • Grau III: Lesão profunda, com mais de 50% da espessura da cartilagem;
  • Grau IV: Lesão de espessura total, com exposição do osso sub condral.

Por ser um tecido sem terminações nervosas, a cartilagem articular não causa dor diretamente. O que ela faz é oferecer proteção ao osso que está logo abaixo dela, este sim um tecido bastante inervado. Na presença de lesão, esta proteção é perdida e o paciente passa a ter dor.

Enquanto as lesões são superficiais (graus I e II), o osso subcondral continua protegido, e podemos dizer que estas lesões contribuem pouco para a dor. Nos casos de lesões Grau III ou Grau IV, a proteção é gradativamente perdida e as lesões da cartilagem passam a contribuir para a dor. Persistindo a sobrecarga, a tendência é que o paciente desenvolva outras alterações degenerativas características da Artrose patelofemoral.

O que o paciente com condromalácia sente?

A principal queixa do paciente com condomalácia é a dor na parte da frente do joelho. Principalmente nos casos em que a cartilagem já está comprometida, o paciente pode sentir uma crepitação, ou rangido, que pode ser descrita como uma sensação de que se tem areia dentro do joelho. A dor costuma piorar nas seguintes situações:

  • Agachmentos e outras posições em que o joelho fica muito dobrado, com apoio do peso corporal sobre o joelho;
  • Ao subir e descer escadas;
  • Com o uso prolongado de calçados de salto alto;
  • Durante atividades esportivas de impacto, como corrida ou futebol;
  • Ao ficar muito tempo sentado.

Exames de imagem

O diagnóstico da condromalácia se faz pela caracterização da dor no exame clínico realizado pelo ortopedista especialista em joelhos do que pelos achados de exames de imagem.

A ressonância magnética, porém, ajuda na avaliação de eventuais lesões na cartilagem articular. Deve ser solicitada para classificar a profundidade das lesões (se são mais superficiais ou mais profundas), o tamanho e a localização (local da patela que está acometido). Já as radiografias podem ajudar na avaliação dos casos mais avançados, quando o paciente já desenvolveu artrose.

Tratamento da condromalácia

Tratamento não cirúrgico

O tratamento da condromalácia busca corrigir os fatores que estejam levando a um aumento na pressão de contato entre a patela e a tróclea. Não existe um programa único que seja eficaz para todos os pacientes, já que os fatores que levam a esta sobrecarga variam de paciente para paciente.

Alguns podem exigir um trabalho mais voltado para o fortalecimento do quadríceps. Outros podem ter excelente força no quadríceps, mas estruturas laterais excessivamente rígidas, com pouca flexibilidade no joelho. Outros podem ter uma deficiência mais significativa na musculatura estabilizadora do quadril, de forma que não conseguem manter um bom alinhamento do membro.

Durante o tratamento, a continuidade ou não da atividade física deve ser guiada pela dor. Pacientes nos quais se identifiquem que os exercícios tenham tido um papel relevante no desenvolvimento da dor devem ser orientados a reduzirem ou se afastarem temporariamente destes exercícios, principalmente os agachamentos completos / a fundo e os exercícios de impacto.

Medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios poderão ser indicados nas fases de piora da dor. Medicações ditas “condroprotetoras”, como a glicosamina ou os colágenos, podem contribuir para a melhora da dor, ainda que não sejam capazes de impedir a evolução das lesões da cartilagem articular, como muitas vezes sugerido pelos fabricantes e vendedores. As infiltrações com ácido hialurônico ajudam na “lubrificação” da articulação e também podem proporcionar algum alívio da dor. Qualquer tratamento medicamentoso, porém, deve ser considerado como adjuvante, e não como o foco principal do tratamento da condromalácia da patela.

Cirurgia

O tratamento cirúrgico da dor femoropatelar raramente é necessário, já que a melhora mecânica do movimento entre a patela e a tróclea costuma ser muito eficaz no tratamento da condromalácia, ainda que seja excessivamente indicado. Tratar cirurgicamente a condromalácia sem corrigir a causa do problema tende a gerar um resultado frustrante. 

Mas, ainda assim, existe espaço para cirurgia em algumas situações. A dor na condromalácia está associada a dois fatores: desequilíbrio mecânico e lesões na cartilagem. As cirurgias devem, desta forma, abordar um destes dois fatores.

Cirurgias para realinhamento da patela

As osteotomias de realinhamento da patela são comumente realizadas para o tratamento da luxação da patela, mas têm indicação limitada no tratamento da dor. Eventualmente, poderão ser indicadas em pacientes com lateralização excessiva da inserção do tendão patelar associada a lesões nas regiões interna e inferior da cartilagem da patela, com o restante da cartilagem bem preservada.

Artroscopia do joelho

A artroscopia do joelho é um procedimento no qual se introduz uma microcâmera dentro do joelho para a visualização e tratamento de diversas lesões. No caso da condromalácia, poderá ajudar na retirada de algum fragmento solto da cartilagem, muitas vezes referida como uma “limpeza do joelho”. Este procedimento tem indicação bastante limitada e, ainda que frequentemente indicada, estudos de qualidade demonstram pouco ou nenhum benefício para o paciente com condromalácia na maior parte dos pacientes.

Tratamento das lesões de cartilagem

Diversos procedimentos foram desenvolvidos para o tratamento das lesões da cartilagem articular, mas a indicação para isso é bastante limitada na condromalácia. Estes procedimentos foram desenvolvidos para o tratamento de lesões profundas e que tenham uma boa cartilagem nas bordas da lesão. Normalmente, na condromalácia, as alterações na cartilagem são mais difusas, com toda a cartilagem de alguma forma comprometida.

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