Tipos de Artrite Idiopática Juvenil e como são realizados os tratamentos

A Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) ou Artrite Reumatoide Juvenil (ARJ), são um conjunto de doenças autoimunes, crônicas, incuráveis, porém, atualmente com tratamentos efetivos que permitem qualidade de vida compatível com uma criança/adolescente da mesma idade que não tenha a doença.

A AIJ é caracterizada por artrite crônica, acometendo crianças e adolescentes até os 16 anos de idade, podendo manifestar-se ainda em bebês. É a doença reumática crônica mais comum da infância e a causa mais frequente de incapacidade física entre os adolescentes.

O Brasil não possuí estimativa do número de crianças e adolescentes diagnosticados, nos Estados Unidos a prevalência é de 2 a 10 para cada 100.000 crianças. A faixa etária de pico de incidência da AIJ, varia entre 1/3 anos e 08/10 anos de idade.

A causa da AIJ não é conhecida, a artrite pode ser desencadeada em crianças por predisposição genética após estresses psicológico, trauma articular, alteração hormonal, infecção bacteriana ou viral. Não é uma doença infectocontagiosa ou hereditária (não passa de pais para filhos).

O diagnóstico da AIJ, é de exclusão, ou seja, o médico solicita muitos exames de sangue (incluindo sorologias de doenças infecciosas), radiografias, para investigar todas as possibilidades, por isso, os pais, não devem se assustar com a quantidade de exames solicitados, após os resultados de todos esses exames de sangue e imagens, com base no que foi observado nos exames físicos, associado aos relatos dos pais e da criança/adolescente, é possível então, o médico determinar o diagnóstico da AIJ. É importante lembrar que não existe um teste positivo ou negativo para determinar o diagnóstico de AIJ.

O tratamento da Artrite Idiopática Juvenil tem por objetivo diminuir a dor, melhorar a função articular, prevenir lesões articulares, controlar a atividade da doença, buscando o equilíbrio imunológico, através da remissão da doença, com normalização dos exames laboratoriais e eliminação dos sintomas da doença, ou seja, vida sem dor.

Os tipos de Artrite Idiopática Juvenil são:

• Artrite Idiopática Juvenil Sistêmica
• Artrite Idiopática Juvenil Oligoarticular
• Artrite Idiopática Juvenil Poliarticular Fator Reumatoide (FR) Positivo
• Artrite Idiopática Juvenil Poliarticular Fator Reumatoide (FR) Negativo

Sinais e Sintomas de AIJ

Os sinais e sintomas comuns da AIJ são: dor, inchaço nas articulações, rigidez matinal (limitação dos movimentos pela manhã), febre articular (articulação quente), febre sistêmica (febrículas).

Os joelhos são as articulações mais frequentemente acometidas.

Algumas crianças, pode manifestar a artrite indolor, o que pode dificultar a percepção da doença e retardar o diagnóstico.

A manifestação clínica da AIJ pode variar de criança para criança, podendo ocorrer sintomas variados, com comprometimento diversos, como pleurite, miocardite, exantema reumatoide, pericardite, hepatoesplenomegalia, linfadenomegalia, por isso, a avaliação pediátrica deve ser criteriosa e o acompanhamento médico deve ser acontecer com um reumatologista pediátrico.

Artrite Idiopática Juvenil Sistêmica (AIJ – Sistêmica)

A Artrite Idiopática Juvenil Sistêmica (AIJ Sistêmica), tem por sua caracterísica uma febre persistente, que costuma ser alta e diária, (superior a 39°) e permanece por um período mínimo de 15 dias, essa febre pode vir acompanhada ou não, de outras manifestações clínicas.

A febre da AIJ, pode preceder o aparecimento da artrite por dias, semanas, meses. Essa febre pode ocorrer a qualquer hora ou dia, em picos, no começo da manhã, final da tarde ou início da noite, muitas vezes vem acompanhada de exantema de pele.

Exames Laboratoriais na AIJ- Sistêmica

Na AIJ frequentemente os seguintes exames laboratoriais apresentam alterações:

Hemograma: pode apresentar anemia, leucocitose com neutrolifia, plaquetose;

VHS e Proteína C-reativa: elevados, indicando presença de atividade inflamatória característica da doença;

Ferritina: elevada

Hiperalbuminemia: aumento da albumina sérica

Hipergamaglobulinemia: aumento da gamaglobulina sérica

FAN: negativo

LATEX: negativo

Artrite Idiopática Juvenil Oligoarticular

A AIJ na forma Oligoarticular, se manifesta por Artrite que compromete uma a quatro articulações, durante os 6 primeiros meses de doença. É a forma mais frequente da AIJ. Acomete preferencialmente crianças do sexo feminino, com idade entre 2 a 5 anos, manifestando-se nos joelhos e tornozelos, geralmente de forma assimétrica (apenas um lado).

A uveíte está presente em 20% dos casos de AIJ – Oligoarticular, e em cerca de 10% dos casos, a uveíte precede o início do quadro articular.

A uveíte se manifesta de forma insidiosa e assintomática, observa-se olhos vermelhos, dor ocular, lacrimejamento, diminuição da acuidade visual e cefaleia. O diagnóstico da uveíte é feito através do exame oftalmológico de lâmpada de fenda, que mostra os primeiros sinais de inflamação, e deve ser repetido a cada 3 meses nas crianças com AIJ de início oligoarticular com FAN positivos.

Artrite Idiopática Juvenil Poliarticular Fator Reumatoide (FR) Positivo

A AIJ na forma Poliarticular com Fator Reumatoide (FR) Positivo), se manifesta por Artrite em cinco ou mais articulações, durante os seis primeiros meses de doença, com fator reumatoide (FR) positivo, ou artrite em duas ocasiões em um período de três meses. A AIJ – Poliarticular FR Positivo, é mais comum em meninas (90% dos casos), podendo ocorrer em meninos, com início frequente entre 12 a 16 anos.

Sintomas mais comuns são: anorexia, perda de peso, febre baixa, dor articular e artrite simétrica em mãos, dedos e articulações que suportam peso, especialmente quadris, joelhos, tornozelos de forma simétrica, é comum também desenvolver nódulos reumatoides, é a forma de AIJ que mais se parece com a Artrite Reumatoide do adulto.

Artrite Idiopática Juvenil Poliarticular Fator Reumatoide (FR) Negativo

A AIJ – Poliarticular com Fator Reumatoide (FR) Negativo, é definida como a artrite que compromete cinco ou mais articulações durante seis meses de doença, com fator reumatoide negativo. Acomete 20 a 30% das crianças com AIJ, acometendo crianças de ambos os sexos, com prevalência do sexo feminino, em torno de 10 anos de idade. As articulações frequentemente acometidas são; joelhos, tornozelos, punhos, carpos, tarsos, cotovelos. As regiões de mãos e pés, também podem ser comprometidas, podendo ocorrer ainda, febre baixa.

Tratamento da Artrite Idiopática Juvenil

O tratamento das Artrites Idiopáticas Juvenis, é contínuo e requer o uso de medicamentos, fisioterapias, terapia ocupacional, atividade física, cuidados alimentares, odontológicos e oftalmológicos, não basta apenas oferecer medicamentos, é preciso adaptar toda uma rotina de cuidados, para que todo o tratamento tenha sucesso.

Tratamento Medicamentoso

O objetivo do tratamento medicamentoso é diminuir a inflamação, dor e inchaço, melhorando a função das mãos. Inibindo dessa forma a progressão da doença. Os medicamentos são utilizados em combinação ou em monoterapia, conforme a necessidade de cada criança, nos últimos anos, com o advento dos medicamentos biológicos e o avanço dos estudos clínicos, tem sido possível, utilizar om segurança, este tipo de medicamento em crianças com AIJ com indicações criteriosas de uso, devolvendo a essas crianças e adolescentes a qualidade de vida e permitindo um desenvolvimento dentro dos padrões da normalidade.

Os medicamentos mais comuns utilizados no tratamento da AIJ são:

Antiinflamatórios Não-Hormonais (AINHs)

Medicamentos antinflamatorios não-esteroides são a primeira escolha no tratamento da AIJ, utilizados de seis a oito semanas, para se possa avaliar seu controle sobre a dor e atividade inflamatória. Sua toxidade pode ser verificada através de exames laboratoriais, permitindo o uso seguro.

Via de administração pode ser oral ou em comprimido
Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, diarreia, anemia, dor de cabeça, sangue na urina, dor abdominal, úlcera, péptica, fotossensibilidade, fragilidade da pele, problemas de cicatrização da pele e dificuldade de se concentrar.

Medicamentos antiinflamatórios de efeito lento

Estes medicamentos não produzem alívio da dor ou efeitos antiinflamatórios imediatos, mas sim efeitos benéficos, semanas a meses após o início do tratamento, modificando a evolução natural da doença articular, que pode incluir erosão das articulações ou cartilagem e destruição dos ossos. Por isso, são chamados medicamentos antirreumáticos de efeito lento ou agentes modificadores da atividade de doença. Estes medicamentos às vezes são utilizados em conjunto com os AINHs. Por serem medicamentos mais fortes, as crianças precisam fazer exames laboratoriais frequentemente para monitorar os níveis de toxicidade. Alguns destes medicamentos estão descritos abaixo.

Hidroxicloroquina/cloroquina

A hidroxicloroquina é prescrita em comprimidos para auxiliar no controle da inflamação nas articulações. Embora não seja útil em todos os casos, pode ajudar quando metotrexate ou ouro não foram completamente efetivos.

Efeitos colaterais da hidroxicloroquina incluem mal-estar gástrico, erupção na pele e danos aos olhos. Uma criança tomando este medicamento deverá ter os seus olhos examinados por um oftalmologista pelo menos a cada seis meses.

Sulfassalazina

A sulfassalazina é prescrita em comprimidos. Seus efeitos colaterais incluem mal-estar, dores no corpo, diarreia, vertigens, dor de cabeça, fotossensibilidade, coceira, perda de apetite, anormalidades no fígado, baixa contagem de glóbulos brancos, náuseas, vômitos ou erupção na pele.

Metotrexato

Metotrexato é prescrito em comprimidos ou por injeção em doses semanais. Poucos efeitos colaterais foram registrados nas doses baixas que normalmente são prescritas, mas o controle laboratorial regular é ainda importante. Os efeitos colaterais podem incluir náuseas, ferimentos na boca, diarréia, baixa contagem de glóbulos brancos, sinusite e alterações das enzimas hepáticas (do fígado), como TGO e TGP. Deve-se evitar todo tipo de bebida alcoólica e cigarros enquanto estiver tomando este medicamento.

Azatioprina

A azatioprina é prescrita em comprimidos. Seus efeitos colaterais podem incluir tosse, febre, calafrios, perda de apetite, náuseas, vômitos, erupção na pele, sangramento ou hematomas, cansaço ou fraqueza anormal e esterilidade.

Ciclofosfamida

A ciclofosfamida é prescrita em comprimidos diários ou via intravenoso em dose única. Efeitos colaterais incluem sangue na urina ou queimação na hora de urinar, confusão ou agitação, tosse, vertigem, febre e calafrios, perda de apetite, náuseas, vômitos, sangramento ou hematomas, cansaço ou fraqueza anormal, esterilidade e maior risco de câncer.

Ciclosporina

A ciclosporina é prescrita em líquido ou cápsulas. Seus efeitos colaterais incluem sangramento, gengivas inchadas e sensíveis, retenção de líquidos; aumento da pressão arterial, aumento no crescimento de pêlos, problemas nos rins, perda de apetite, tremores ou agitação das mãos.

Corticóides

Os glicocorticóides (metilprednisolona, prednisolona e prednisona) são os agentes antiinflamatórios mais potentes e são utilizados para tratar doenças reumáticas quando a doença é grave e não responde a outros medicamentos. Por apresentarem muitos efeitos colaterais, eles têm de ser utilizados com cautela. Se os corticóides são prescritos, a menor dose deverá ser usada pelo menor tempo possível. Cabe uma ressalva: nunca suspenda o tratamento por contra própria. Uma parada brusca pode levar a uma série de efeitos indesejáveis. Normalmente, o medicamento é prescrito por via oral como comprimido ou líquido. Ele também pode ser administrado como injeção na própria articulação, veia ou músculo.

Seus possíveis efeitos colaterais incluem aumento da pressão arterial, osteoporose (enfraquecimento dos ossos), síndrome de Cushing (aumento de peso, cara redonda, pele fina, enfraquecimento dos músculos e ossos quebradiços), aumento da pilificação, catarata, atraso de crescimento, maior suscetibilidade a infecções, mudanças súbitas de humor, aumento de apetite e peso ou maior risco a úlceras.

Analgésicos

Os analgésicos (acetaminofen, dipirona) não aliviam a inflamação, mas providenciam alívio para dor. Somente deverão ser tomados com prescrição médica, em conjunto com outros medicamentos. Seus efeitos colaterais podem incluir vertigem, náuseas, prisão de ventre, dor de cabeça e sonolência.

Medicamentos Biológicos

As novas terapias biológicas compõem uma nova classe de medicamentos feitos de proteínas sintéticas. Embora ainda estejam sendo pesquisadas, acredita-se que as terapias biológicas possam diminuir ou interromper a resposta imunológica prejudicial que leva à inflamação das articulações.

Imunoglobulina intravenosa (gamaglobulina endovenosa) é utilizada no tratamento de várias doenças reumáticas infantis. Normalmente, ela é aplicada de maneira intravenosa uma vez ao mês. Seus efeitos colaterais incluem risco de anafilaxia, aumento da sensibilidade a proteínas e outras substâncias.

Atualmente são utilizadas outras formas de terapias biológicas, que devem ser utilizadas em alguns casos selecionados, com indicações precisas. Estas incluem anticorpos monoclonais (infliximab), inibidores de receptores (etanercepte), vacinas derivadas de peptídeos e gama-globulina intravenosa.

No Brasil estão disponível vários medicamentos biológicos para artrite idiopática juvenil, são eles:

Adalimumabe (Humira), Etanecerpet (Enbrel, Infliximabe (Remicade) , Tocilizumabe (Actenra), todos são fornecidos pelo SUS e pelos Planos de Saude e o Canaquinumab (Iláris) é um novo medicamento que tem registro e está disponível no Brasil, porém, não está sendo fornecido pelo SUS, a única forma de acesso é através da judicialização do SUS ou do Plano de Saúde, sua indicação é a partir de 2 anos de idade para a Artrite Idiopática Juvenil na forma Sistêmica, os estudos clínicos foram promissores no controle da AIJ-Sistêmica.

Tratamento Não Medicamentoso das Artrites Idiopáticas Juvenis

Exercício

O exercício físico é uma parte muito importante do tratamento da artrite juvenil. Ele ajuda a manter a mobilidade articular de crianças com artrite, a manter os músculos fortes, recuperar movimentos ou força nas articulações e músculos e facilita as atividades diárias como andar ou se vestir, além de melhorar o condicionamento e a resistência gerais.

Fisioterapia

Enquanto os medicamentos podem diminuir a dor e a inflamação, somente a fisioterapia pode devolver a mobilidade a uma articulação. Estes exercícios podem ajudar as crianças nas atividades do dia a dia tais como andar, comer e escrever.

Os exercícios de extensão de movimentos ajudam a manter a flexibilidade dos músculos e são especialmente importantes para crianças que perderam mobilidade em uma articulação ou cujas articulações estão mobilizadas em uma posição fixa. Alguns exercícios de fortalecimento estimulam a musculatura.

Um fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional ensinará ao seu filho a fazer os exercícios em casa. A maioria destes exercícios deverá ser feita diariamente. O terapeuta ensinará seu filho a utilizar banhos quentes, bolsas de água quente e/ou fria antes de fazer os exercícios para facilitar a terapia.

Esportes e atividades de recreação

As atividades de recreação ajudam os pacientes a exercitar articulações e músculos, desenvolver habilidades sociais e se divertir. Mas lembre-se de que as atividades de recreação não devem tomar o lugar da fisioterapia.

Participar em esportes e atividades de recreação ajuda as crianças com artrite a desenvolver confiança nas suas habilidades físicas. Estimule as atividades que exercitam as articulações e músculos sem forçá-los, tal como a natação.

Músculos fortes e proteção para as articulações são muito importantes para a prática de atividades esportivas. Embora os esportes de impacto nunca sejam recomendados, até mesmo esportes mais agressivos como o futebol e o basquete podem estar dentro dos limites do seu filho. Exercícios especiais e equipamentos de proteção podem diminuir o risco de ferimentos e ajudar o seu filho a praticar os esportes que gosta.

Talas

As talas ajudam a manter as articulações na posição correta e a aliviar a dor. Se uma articulação está se deformando (dobrada na posição errada), uma tala pode ajudar a esticar esta articulação de volta à sua posição normal. As talas comumente utilizadas são a tala para extensão do joelho, a tala para extensão do pulso e talas para os dedos das mãos.

As talas são normalmente feitas por um fisioterapeuta. As talas para as mãos e braços são feitas de plástico e as para as pernas às vezes são feitas de gesso. O fisioterapeuta faz as talas sob encomenda para o seu filho para acompanhar o seu crescimento e as mudanças no posicionamento das articulações.

Alívio para rigidez matinal

Muitas crianças passam por um período de rigidez articular quando acordam diariamente. Esta rigidez matinal pode ser um bom termômetro da atividade da doença. Quanto mais prolongado for o período de rigidez, mais ativa estará a doença. Tomar um banho de chuveiro quente, dormir num saco de dormir ou cama de água, realizar exercícios de extensão ou usar uma bolsa de água quente ou fria podem aliviar a rigidez. Enquanto a maioria das crianças responde melhor ao calor, outras respondem a tratamentos com frio (um saco plástico com gelo funciona bem).

Referência: 
Acredite

Artrite Idiopática Juvenil – Dr. Paulo Alambert

Arthritis Foundation