Situações especiais

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Gravidez

Engravidar após a artrite reumatoide configura uma preocupação para os casais. A gravidez na mulher com AR, não é proibida, porém deve ser uma decisão compartilhada entre o casal e o médico reumatologista que irá orientar as medidas pré-concepção. Que envolvem a retirada prévia de medicamentos que possam ser tóxico para o desenvolvimento do bebê. 

O tempo de retirada da medicação para programar a gravidez é determinado pelo médico, conforme o medicamento que está sendo utilizado. Em média esse período varia de 3 à 6 meses. 

O melhor momento para programar essa gravidez é na oportunidade em que a doença esta em remissão (controlada). 

Felizmente, durante a gravidez a doença fica controlada em 75% das mulheres com AR. A diminuição da atividade inflamatória passa a ser percebida ainda no primeiro trimestre e pode durar até o período pós-parto imediato. 

O Consenso da SBR para o tratamento da artrite reumatoide,  ressalta que “durante o período gestacional, observa-se geralmente melhora das manifestações clínicas da AR em até 75% das pacientes, embora 90% apresentem recaída nos primeiros seis meses do puerpério. 

O desafio para os médicos está em controlar a doença em mulheres que mesmo durante a gravidez apresentam alta atividade da AR, sendo necessário a utilização de medicamentos imunossupressores. No consenso da SBR para AR, é preconizado o tratamento seguro com hidroxicloroquina e sulfasalazina.

A maioria das drogas utilizadas no tratamento da AR é contraindicada durante a gestação e a lactação, com exceção da Hidroxicloroquina e da Sulfasalazina, que parecem ser relativamente seguras.

Pesquisadores avançam no estudo do uso de medicamentos biológicos durante a gravidez. Até o momento acredita-se que o certolizumabe pegol, pode ser utilizado durante o período gestacional. 

Os bebês de mulheres com AR, nascem em sua maioria normais, comparáveis a um recém nascido de uma mulher que não tenha a doença. Os filhos de mães ou pais com artrite reumatoide não correm o risco de nascer com a doença, que não é hereditária.

O tipo de parto, cesária ou normal, é definido pelo comprometimento da doença na mãe. Por exemplo, se a mãe for portadora de uma prótese de quadril ou tiver os membros inferiores sem flexibilidade, esse parto será orientado para a realização do parto cesária. Não existe contra-indicações para mulheres com AR que não tem maiores comprometimento articular. 

Aproximadamente 90% das mulheres apresentam crises da AR durante os três primeiros meses do pós-parto, sendo necessário interromper a amamentação para reiniciar o tratamento adequado da AR, evitando que essa mãe tenha os cuidados com o seu bebê prejudicado. Alguns médicos preconizam a retomada do tratamento medicamentoso imediatamente após o parto. 

Amamentação

Não existe evidências mostrando que a amamentação possa piorar a atividade inflamatória da AR. Porém, é necessário que a mãe estabeleça critérios para manter ou não o período de amamentação. Se a doença estiver controlada e não for necessário usar medicamentos fortes, a amamentação pode continuar. 

Em mulheres com a doença em franca atividade, deve ser considerado a suspensão da amamentação para retomada do tratamento. Nesse momento é importante considerar as necessidade dessa mãe em prestar cuidados ao seu filho, segurar no colo, dar banho, enfim. Amamentar é um ato de amor que pode ser substituído por uma mamadeira cheia de carinho e uma mãe sem dor e com autonomia. 

Os medicamentos com uso seguro durante a amamentação incluem os anti-inflamatórios simples, corticoide, hidroxicloroquina e sulfasalazina. Sendo totalmente contraindicados o uso de metotrexato, leflunomida e azatioprina. 

A amamentação deve ser discutida sempre com o médico reumatologista e o pediatra. 

Pesquisadores apontam que mulheres que não tem AR, ao amamentar diminuem o seu risco de desenvolverem  a doença.

Vacinação 

Conviver com a doença crônica é um fato que pode trazer baixa qualidade de vida e abrir oportunidade para contrair doenças oportunistas, medidas profiláticas podem garantir o bem estar e a proteção de doenças que podem ser evitadas, aliás, se podemos evitar porque remediar?

A Sociedade Brasileira de Reumatologia, orienta no consenso de 2012 para o tratamento da artrite reumatoide, que os pacientes sejam vacinados:

Reconhecidamente, o risco global de infecção está aumentado na AR, particularmente para os pacientes em uso de agentes imunobiológicos. Dessa forma, a necessidade de vacinação para tais pacientes deve ser considerada. Antes de iniciar DMCD sintéticas ou biológicas, deve-se pedir e atualizar o cartão vacinal do paciente. Vacinas que não contenham organismos vivos, como é o caso daquelas contra influenza (IM), pneumocócica (7V e 23V), tétano, difteria, coqueluche, hemófilos tipo B, hepatite viral A e B, poliomielite (inativada – VIP), meningocócica, HPV, febre tifoide (IM) e raiva, podem ser realizadas com segurança e devem ser administradas preferencialmente 14 dias antes do início da medicação. De maneira mais sistematizada, a maioria dos protocolos recomenda ao menos a vacina anti- influenza (sazonal, anualmente, entre abril e setembro) e a antipneumocócica (inicialmente, e reforço após cinco anos) antes do início da terapia com DMCD biológicas. Vacinas com organismos vivos são contraindicadas durante a imunossupressão e pelo menos três meses após o uso de tais drogas. Esse grupo de vacinas inclui tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola), BCG, vacinas contra influenza (nasal), varicela zoster, febre tifoide, poliomielite (oral – VOP), varíola e febre amarela.

Imunização em pacientes reumáticos

Adulto também precisa e deve tomar vacina, o Ministério da Saúde constantemente enfatiza a importância de seguir rigorosamente o calendário de vacinação infantil, no entanto, segundo o médico pediatra e vice-presidente da Sociedade Brasileira de Imunizações,  Dr. Renato Kfouri, “adulto deve ter a carteirinha de vacinação em dia e pacientes com doenças crônicas e imunodeprimidos devem ter atenção redobrada com a vacinação”.

Dr. Renato ressalta que existe uma lista de vacinas que são especialmente recomendadas para pacientes reumáticos, lembrando que existe a restrição de não realizar vacinas de vírus vivos em pessoas imunodeprimidas, no entanto, as vacinas de vírus morto, são seguras e não representam riscos para a saúde do paciente reumatológico imunodeprimido.

Saiba quais são as vacinas recomendadas para pacientes com artrite reumatoide, conforme o calendário de vacinação da Sociedade Brasileira de Imunizações para pacientes especiais.

Essas vacinas estão disponíveis no SUS, através dos Centro de Referências em Imunobiológicos (CRIEs). Os CRIEs geralmente ficam nas cidades grandes, dessa forma o paciente que vai utilizar medicamento biológico ou imunossupressores, podem solicitar as vacinas diretamente nas Unidades Básicas de Saúde (UBS). As UBS solicitam ao CRIEs de sua referência e as vacinas são enviadas para a UBS solicitante, assim é possível tomar essas vacinas sem precisar viajar para o CRIEs. 

A vacina pneumocócicas, possuí uma versão fornecida pelo SUS e outra não. O ideal é que o paciente tome os dois tipos, respeitando um intervalo de 6 meses entre elas.

Este texto faz parte do livro: EncontrAR a vida após a Artrite Reumatoide, para baixar o livro clique no link abaixo: 

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