Retocolite Ulcerativa: lista de medicamentos distribuídos nas Farmácias de Alto Custo

A retocolite ulcerativa é uma doença idiopática caracterizada por episódios recorrentes de inflamação que acomete predominantemente a camada mucosa do cólon. A doença sempre afeta o reto e também variáveis porções proximais do cólon, em geral de forma contínua, ou seja, sem áreas de mucosa normais entre as porções afetadas. Dessa maneira, os pacientes podem ser classificados como tendo a doença limitada ao reto (proctite), proctossigmoidite (quando afeta até a porção média do sigmóide), com envolvimento do cólon descendente até o reto (colite esquerda) e envolvimento de porções proximais à flexura esplênica (pancolite). Muitos pacientes permanecem em remissão por longos períodos, mas a probabilidade de ausência de recidiva por 2 anos é de apenas 20%. As recidivas geralmente ocorrem na mesma região do cólon das outras agudizações.

A doença pode iniciar em qualquer idade, sendo homens e mulheres igualmente
afetados. O pico de incidência parece ocorrer dos 20 aos 40 anos e muitos estudos mostram um segundo pico de incidência nos idosos

A América Latina como um todo é considerada uma região de baixa prevalência da doença quando comparada com países como os EUA, Reino Unido e Austrália. As manifestações clínicas mais comuns são diarréia, sangramento retal, eliminação de muco nas fezes e dor abdominal. Deve-se sempre excluir causas infecciosas. O diagnóstico é estabelecido pela avaliação da história clínica, exame das fezes, exame endoscópico e achados histopatológicos. Como o tratamento é realizado de acordo com a extensão da doença, a retossigmoidoscopia flexível é útil para definir as porções acometidas, devendo ser realizada de preferência sem preparo do intestino e evitando-se a insuflação excessiva de ar se inflamação acentuada estiver presente. A colonoscopia não é normalmente necessária na fase aguda e deve ser evitada, se possível, pois pode desencadear um quadro de megacólon tóxico.

A gravidade da doença é melhor avaliada pela intensidade dos sintomas e pode ser
classificada pelos critérios estabelecidos por Truelove e Witts, úteis na definição terapêutica.

As agudizações são classificadas em três categorias:
a) leve: menos de 3 evacuações por dia, com ou sem sangue, sem comprometimento
sistêmico e com velocidade de sedimentação globular normal;
b) moderada: mais de 4 evacuações por dia com mínimo comprometimento sistêmico;
c) grave: mais de 6 evacuações por dia com sangue e com evidência de comprometimentos
sistêmicos, tais como febre, taquicardia, anemia e velocidade de sedimentação
globular acima de 30. Casos com suspeita de megacólon tóxico também
devem ser considerados graves.

CIDs- 10 Doenças contempladas neste protocolo de tratamento:

K51.- Colite Ulcerativa

Lista de Medicamentos

• sulfasalazina: comprimidos de 500 e 800 mg
• mesalazina: comprimidos de 400, 500 e 800 mg; supositórios de 250, 500 e 1000 mg; enemas de 1 e 3 g
• hidrocortisona: frasco-ampola de 100, 300, 500 e 1000 mg
• prednisona: comprimidos de 5, 20 e 50 mg
• azatioprina: comprimidos de 50 mg
• 6-mercaptopurina: comprimidos de 50 mg
• ciclosporina: cápsulas de 10, 25, 50 e 100 mg; solução oral com 100 mg/ml; ampolas com 50 e 250 mg

Para que os medicamentos sejam dispensados é necessário que o médico preencha o documento Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamento do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica LME.

• LME” para impressão
• “LME” para preenchimento online
• Instruções para preenchimento do “LME”
• Cartilha de Orientação ao Paciente

Administração do medicamento

Tratamento da Proctite e Proctossigmoidite Leve a Moderada
Pacientes com proctite leve a moderada devem ser tratados com um supositório de mesalazina de 1 g por dia7 durante a fase aguda. Pacientes com proctossigmoidite devem ser tratados com enemas de mesalazina de 1 g/dia. Os pacientes intolerantes ou que não tiverem condições de aderir à terapia por via retal podem alternativamente ser tratados como preconizado para a pancolite. Obtida a remissão dos sintomas, os pacientes deverão ser manejados de acordo com o item 5.4 Manutenção da remissão clínica.

Tratamento da Colite Esquerda e da Pancolite Leve a Moderada
Inicia-se com sulfasalazina 500 mg/dia, por via oral, elevando-se a dose, gradualmente, conforme a tolerância do paciente, para atingir 2 g de 12 em 12 horas (dose diária total de 4 g). Os pacientes que desenvolverem reações alérgicas, discrasias sangüíneas, hepatite, pancreatite, dor abdominal de forte intensidade ou algum outro efeito adverso grave ao uso da sulfasalazina podem utilizar mesalazina na dose de 800 mg de 6 em 6 horas por via oral. Após melhora, as doses devem ser reduzidas: sulfasalazina, reduzir para 1 g de 12 em 12 h; mesalazina, reduzir para 800 mg de 12 em 12 h.

Nos casos moderados, alternativamente, pode ser usada prednisona na dose de 40 mg por dia, por via oral, sendo que, após a melhora, esta dose deve ser reduzida 5-10 mg por semana até 20 mg por dia, reduzindo-se então 5 mg por semana até 5 mg por dia e, após, reduzindo-se 2,5 mg por semana até a retirada completa. Em casos que responderem apenas parcialmente à prednisona, ou em que não se consiga reduzir a dose do corticóide sem recaídas, deve-se iniciar o uso de azatioprina 2-2,5 mg/kg/dia ou 6-mercaptopurina 1-1,5 mg/kg/dia. Casos refratários a essa terapia devem ser tratados como sendo doença grave.

Tratamento da Doença Grave
Os pacientes com doença leve a moderada que não responderem às medidas preconizadas
acima, da mesma forma que os pacientes com doença grave, devem ser tratados em ambiente hospitalar com hidrocortisona 100 mg IV de 8 em 8 h por 7 a 10 dias. Se não houver melhora, esses pacientes devem ser tratados com ciclosporina IV em centros especializados com seu uso ou com colectomia de urgência. Deve-se evitar o uso narcóticos ou de medicações com efeito anticolinérgico. Havendo melhora, a hidrocortisona deve ser substituída por prednisona, sendo então seguido o tratamento preconizado para pancolite leve a moderada.

Pacientes Pediátricos: O tratamento deve seguir os mesmos princípios do tratamento dos adultos. As doses máximas são as mesmas para adultos em cada situação clínica. Recomendam-se as seguintes doses:

• sulfasalazina: 50-75 mg/kg por dia, divididos em 2 a 4 tomadas;
• mesalazina: 30-50 mg/kg por dia, divididos em 3 a 4 tomadas;
• prednisona: 1-2 mg/kg por dia (dose inicial) divididos em 1 ou 2 doses;
• azatioprina: 2-2,5 mg/kg por dia, dose única diária;
• 6-mercaptopurina: 1-1,5 mg/kg por dia, dose única diária;
• ciclosporina: 4-6 mg/dia, infusão contínua ou em 2 tomadas diárias.

Pacientes com Bolsa Ileal
Pacientes com bolsa ileal e que estejam sintomáticos devem ser encaminhados a Centros de Referência no tratamento da retocolite ulcerativa.

 Pacientes com Manifestações Extra-Intestinais Significativas
Pacientes com pioderma gangrenoso, fosfatase alcalina elevada, icterícia ou qualquer outro sinal de colestase devem ser encaminhados a Centros de Referência no tratamento da retocolite ulcerativa.

Monitorização: Controle de Segurança de uso dos medicamentos

Não há indicação do acompanhamento da atividade da doença por métodos endoscópicos, pois a melhora endoscópica não é o objetivo primário do tratamento. Os pacientes devem evitar o uso de antiinflamatórios não-esteróides, que podem agravar as manifestações da retocolite ulcerativa. Antes do início da sulfasalazina, deve-se realizar hemograma, testes hepáticos, creatinina e exame qualitativo de urina. Estes exames devem ser repetidos a cada 2 semanas nos primeiros 3 meses, após, mensalmente no segundo e terceiro meses e, a seguir, trimestralmente ou quando clinicamente indicado.

Durante o uso de mesalazina, recomenda-se dosagens antes do tratamento e, após, periodicamente, de uréia, creatinina e exame qualitativo de urina, pois pacientes com insuficiência renal têm maiores chances de desenvolver nefrite intersticial e síndrome nefrótica. Valores de ALT, AST, bilirrubinas e fosfatase alcalina podem elevar-se durante o tratamento, mas usualmente normalizam mesmo com a continuidade da terapia. A incidência de hepatite é rara. Para pacientes em uso de corticóides, recomendam-se dosagens de potássio e sódio séricos e glicemia de jejum. Para pacientes em uso de corticóides por períodos superiores a 6 semanas, recomenda-se avaliação oftalmológica.

A azatioprina pode acarretar leucopenia e/ou trombocitopenia severas. Hemograma completo deve ser realizado semanalmente no primeiro mês, quinzenalmente no segundo e terceiro meses e, após, mensalmente. Também se sugerem hemogramas se houver mudança na dosagem. Aparentemente não há relação da neutropenia com o efeito benéfico do tratamento, e a dose de azatioprina não deve ser aumentada intencionalmente para reduzir a contagem de leucócitos. Também deve ser realizado controle de testes hepáticos, na mesma periodicidade dos hemogramas nos primeiros 6 meses e, depois, trimestralmente.

A ciclosporina deve ter a dose ajustada conforme seus níveis séricos, que, após, devem ser monitorizados regularmente. A ciclosporina é nefrotóxica, principalmente em idosos e em usuários de outras drogas nefrotóxicas, e também tem efeito hipertensivo. Dosagens de creatinina e monitorização da pressão arterial devem ser feitos antes do tratamento em pelo menos 2 ocasiões e, após o início do tratamento, a cada 15 dias durante os primeiros 3 meses de uso e, a seguir, mensalmente se o paciente estiver estável. Nessas ocasiões também devem ser realizados hemograma, dosagens de ácido úrico, potássio, lipídios e magnésio. A ciclosporina deve ser reduzida de 25-50% se houver alteração relevante em algum desses valores em relação aos níveis pré-tratamento. Se a redução não for efetiva ou a alteração for grave, a ciclosporina deve ser suspensa.

Critérios de Inclusão e Exclusão

Serão incluídos pacientes com retocolite ulcerativa em uma das situações abaixo:
a) com doença intestinal ativa;
b) em remissão clínica.

Não deverão ser incluídos os pacientes em uma das situações abaixo:
a) menos de 12 anos de idade;
b) contra-indicação ao uso dos medicamentos preconizados neste Protocolo;
c) discordância dos termos do Consentimento Informado.

Fonte: Ministério da Saúde