Psoríase: lista de medicamentos distribuídos nas Farmácias de Alto Custo Artrite Reumatoide Dor compartilhada é Dor Diminuída

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da psoríase estabelece como a doença deve ser diagnóstica e tratada em âmbito nacional, estabelecendo os CIDs (Código Internacional da Doença) e a lista de medicamentos que devem ser fornecidos em todo o Brasil. A psoríase é uma doença sistêmica inflamatória crônica, não contagiosa, que afeta a pele, as unhas e, ocasionalmente, as articulações. Costuma ter apresentação clínica variável e um curso recidivante. Acomete cerca de 2% da população mundial.

CIDs- 10 Doenças contempladas neste protocolo de tratamento:

L40.0 Psoríase vulgar
L40.1 Psoríase pustulosa generalizada
L40.4 Psoríase gutata
L40.8 Outras formas de psoríase

Lista de Medicamentos

Ácido salicílico: pomada a 5%
Alcatrão mineral: pomada a 1%
Clobetasol: creme a 0,05%
Clobetasol: solução capilar a 0,05%
Dexametasona: creme a 0,1%
Calcipotriol: pomada a 0,005%
Acitretina: cápsulas de 10 e 25 mg
Metotrexato: comprimidos de 2,5 mg e ampolas de 50 mg/2 mL
Ciclosporina: cápsulas de 10, 25, 50 e 100 mg e solução oral de 100 mg/mL frasco de 50 mL

Para que os medicamentos sejam dispensados é necessário que o médico preencha o documento Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamento do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica LME.

Administração do medicamento

Como medida geral, creme hidratante (com ureia a 5%-20% e lactato e amônia a 10%, por exemplo) devem ser utilizados. Deve-se aplicar nas lesões 1 vez/dia.

Corticosteroides tópicos: Clobetasol creme e solução capilar a 0,05% e dexametasona creme a 0,1% podem ser utilizados 1-3 vez(es)/dia por períodos inferiores a 30 dias e 2 vezes/semana na fase de manutenção. O tratamento poderá ser oclusivo nas lesões cutâneas com filme de polietileno caso sejam elas hiperceratóticas ou xeróticas, para aumentar a penetração do fármaco. A dose máxima semanal não deve ser superior a 50 g.

Calcipotriol em pomada: Deve ser utilizado 2 vezes/dia no início do tratamento, podendo ser reduzido para 1 vez/dia na fase de manutenção. A dose semanal não deve exceder 100g.

Ácido salicílico a 5% em pomada: Deve ser aplicada nas lesões hiperceratóticas 1 vez/dia. Alcatrão mineral a 1% em pomada: Deve ser utilizado diariamente nas lesões de psoríase.

Acitretina: A dose inicial recomendada é de 25 mg/dia, com aumento gradual em 2-4 semanas até a dose máxima de 75 mg/dia (0,5-1 mg/kg/dia). O aumento da dose deve levar em consideração a tolerância aos efeitos adversos mucocutâneos. A resposta pode levar de 3-6 meses para obtenção da melhora máxima (76). Para casos pediátricos, a dose preconizada é de 0,4-0,5 mg/kg/dia, com dose diária máxima não ultrapassando 35 mg. A acitretina pode ser associada à fototerapia PUVA, método conhecido como Re-PUVA, e também à fototerapia com radiação UVB. Efeitos adversos mais comuns são fechamento precoce de epífises. Há ampla experiência de uso pediátrico prolongado desse fármaco em doenças da queratinização. Recomendam-se radiografias de mãos e punhos anuais. Deve-se observar a anticoncepção em adolescentes e monitorizar, conforme protocolo de adultos, com teste de gestação mensal.

Metotrexato: O MTX deve ser administrado por via oral ou parenteral (subcutâneo ou intramuscular), em dose única semanal ou em até 3 administrações semanais com 12 horas de intervalo. Inicialmente, recomenda-se uma dose teste com 2,5-5 mg e coleta de material para exames após 1 semana. A dose inicial é de 7,5 mg, podendo ser aumentada gradualmente até a obtenção de resposta clínica ou até a dose máxima de 30 mg/semana. Não há estudos comparando a apresentação oral com a injetável, mas sabe-se que a segunda reduz a intolerância gástrica e tem melhor biodisponibilidade em doses elevadas. A administração de MTX por via oral pode ter absorção errática devido à saturação do mecanismo de transporte ativo do fármaco no intestino. Por exemplo, a absorção de 17 mg de MTX é 13,5% menor do que a da dose de 7,5 mg. A via subcutânea cria uma espécie de atalho que aumenta a biodisponibilidade do fármaco . A recomendação da via injetável para administração deve ser restrita a casos de intolerância gástrica ou falha de resposta ao tratamento em que se suspeite de baixa absorção do fármaco pela via oral. É recomendável a suplementação de ácido fólico como forma de prevenir efeitos adversos, especialmente os gastrointestinais e hematológicos; no entanto, há discordância quanto ao esquema de dose, sendo preconizados 5 mg/semana 2 dias após a ingesta do fármaco. Embora o MTX esteja aprovado pela ANVISA apenas para artrite reumatoide juvenil, pode ser utilizado para tratamento de psoríase em crianças na dose de 1,0-1,5 mg/kg/semana. Os principais efeitos adversos são hepatotoxicidade, intolerância gástrica e estomatite.

Ciclosporina: A dose inicial é de 2,5 mg/kg/dia, podendo ser aumentada a cada 2-4 semanas em 0,5 mg/kg até 5 mg/kg/dia. O tempo de tratamento para obtenção da resposta máxima é de 12-16 semanas, devendo-se evitar períodos prolongados pela toxicidade renal cumulativa. Dois anos é o tempo máximo de tratamento recomendável, pois, a partir desse período, aumenta o risco de nefrotoxicidade irreversível. É recomendado dividir a dose diária em duas tomadas e evitar ingestão de suco de pomelo (grapefruit), pois há aumento da concentração plasmática do fármaco por inibição do citocromo P-450. Aprovada para tratamento de psoríase em adultos, a ciclosporina pode ser utilizada em casos pediátricos refratários a outros tratamentos na dose de 2-5 mg/kg/dia por 3-4 meses; após, deve-se tentar a retirada gradual para evitar o fenômeno de rebote.

PUVA: O 8-MOP oral deve ser administrado 1 hora e 30 minutos antes da sessão de fototerapia. Recomenda-se evitar alimentação 1 hora antes e 1 hora após a sessão (a alimentação diminui e lentifica a absorção do psoraleno). Na fase inicial do tratamento, as sessões são realizadas 2-3 vezes/ semana com intervalo de 48 horas, o que permite a melhora do eritema. Os primeiros resultados começam a ser vistos em 1 mês de tratamento. Geralmente são necessárias 20-25 sessões, que podem ser repetidas na manutenção. O tratamento com psoraleno tópico utiliza 0,1% de 8-MOP em emoliente que deve ser aplicado 30 minutos antes da sessão. Pode levar até 30 sessões para um resultado ser percebido. O primeiro curso pode ter duração de 30-40 sessões e ser repetido se necessário.

Monitorização: Controle de Segurança de uso dos medicamentos

A monitorização da psoríase poderá ser realizada ambulatorialmente, mas os pacientes que necessitam de fototerapia ou de medicamentos sistêmicos devem ser acompanhados em serviços especializados em dermatologia. As consultas poderão ter intervalos variáveis dependendo do tipo de tratamento em uso e da necessidade de exames de monitorização necessários. É importante a adoção de uma forma objetiva para medir a melhora da psoríase, seja com a aplicação do escore PASI (ideal), seja com a medida da superfície corporal afetada. Por se tratar de uma doença crônica, com remissões e recidivas, é necessário que se estabeleça um bom vínculo do paciente com a equipe e que seja realizado o rodízio de tratamentos, visando a minimizar seus riscos. Tratamento tópico Os corticosteroides tópicos (clobetasol, dexametasona) são geralmente bem tolerados. O uso prolongado está relacionado a atrofia cutânea, como estrias, adelgaçamento da pele e telangiectasias. Alteração na pigmentação e hipertricose foram relatadas. O uso em grandes superfícies pode levar a absorção sistêmica, com resultante hipercortisolismo, especialmente em crianças. Em raros casos de tratamento tópico, está descrito o surgimento da forma pustulosa como rebote na retirada do corticosteroide, a qual deverá ser tratada de acordo com a gravidade da apresentação da doença.

O calcipotriol pode provocar irritação local transitória, dermatite facial e dermatite perioral. Sempre associado à proteção solar, deve ser utilizado com cautela na face por risco de dermatite de contato irritativa e fotossensibilidade. O ácido salicílico pode desencadear irritação local quando utilizado em superfícies extensas. Especialmente em crianças, pode ocorrer salicilismo. O alcatrão mineral provoca irritação local. Fototerapia – Psoraleno mais radiação UVA (PUVA) Os efeitos adversos mais comuns são eritema, prurido, xerose, pigmentação irregular e sintomas gastrointestinais, como náuseas e vômitos. Tontura e cefaleia são mais raros, podendo, em geral, ser corrigidos com alteração da dose do psoraleno ou da radiação. Outros efeitos adversos são bolhas, foto-onicólise e melanoníquia; em longo prazo, fotoenvelhecimento, poiquilodermia e lentigos PUVA. É necessária proteção ocular para evitar catarata durante a sessão e no restante do dia (se psoraleno por via oral). O risco de carcinoma espinocelular é dependente de dose e torna-se maior se o paciente for submetido ao uso subsequente de ciclosporina. O aumento de risco para melanoma é controverso. Estudos europeus não mostraram associação, mas um estudo americano evidenciou aumento de risco em 5 vezes. O risco de carcinoma espinocelular é 14 vezes maior nos pacientes tratados com 419 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas PUVA em altas doses em comparação com os tratados com baixas doses. Pode ocorrer baixo peso ao nascimento. Não foram observadas malformações congênitas.

O tratamento tópico tem baixa absorção quando aplicado em pequenas áreas, mas pode ser detectado sistemicamente se grandes extensões de pele forem tratadas. Cautela deve ser tomada em pacientes de fototipos I e II ou previamente expostos a arsênico, radiação ionizante, MTX ou ciclosporina. Em pacientes com claustrofobia ou baixa tolerância a calor, a fototerapia deve ser evitada. Fototerapia – Radiação UVB de banda larga Os efeitos adversos agudos são eritema, prurido, queimação e sensação de ferroada. Deve ser realizada proteção ocular com óculos recomendados, para reduzir o risco de catarata. Pode ocorrer reativação de herpes simples. Os efeitos em longo prazo são decorrentes do fotoenvelhecimento, como rugas, efélides, melanoses e telangiectasias. A exposição a mais de 300 sessões está associada a tumores genitais em homens que não utilizaram proteção local, por isso indica-se seu uso a todos os pacientes. Além disso, recomenda-se cobrir a face se não há lesões ou utilizar doses mínimas se houver. Uma revisão sistemática concluiu que o risco de carcinogênese cutânea excedente não ultrapassa 2% por ano de tratamento.

Radiação UVB de banda estreita A queimação relatada com esse método é comparável a que ocorre com a radiação UVB de banda larga. Podem ocorrer bolhas. Entretanto, como a radiação UVB de banda estreita é mais eficaz, as doses são menores e a carcinogênese torna-se comparável. Em uma revisão de 3.867 pacientes tratados com média de 29 sessões (352 pacientes com mais de 100 sessões), não houve associação com carcinoma basocelular, espinocelular ou melanoma. Deve-se ter cautela e avaliar risco-benefício nos pacientes previamente expostos à radiação (Grens ou raios X), arsênico, nos fototipos I e II e nos com história de melanoma ou múltiplos cânceres de pele não melanoma. Atualmente, a fototerapia com radiação UVB de banda estreita é o tratamento de primeira linha em fototerapia para psoríase devido aos bons resultados que apresenta e à baixa incidência de efeitos adversos. Após o desenvolvimento da banda estreita, a radiação UVB de banda larga entrou em desuso por seu maior risco de carcinogênese.

A fototerapia em qualquer das formas de administração está contraindicada para casos de xerodermapigmentoso, albinismo e dermatoses fotossensíveis (como lúpus eritematoso sistêmico). Tratamento sistêmico Acitretina Na avaliação pré-terapêutica, devem ser dosados as transaminases/aminotransferases hepáticas (TGP/ ALT e TGO/AST), fosfatase alcalina, bilirrubinas, gama-GT, colesterol total e frações, triglicerídios, ureia, creatinina e glicose e procedidos a hemograma completo, VHS, teste de gravidez e exame qualitativo de urina. Em crianças, é obrigatória a avaliação da idade óssea com radiografias de mãos e punhos para avaliar a normalidade da taxa de crescimento uma vez iniciado o tratamento. Havendo disponibilidade, densitometria óssea deve ser solicitada para adultos na faixa etária de risco para osteoporose. Na sequência do tratamento, lipídios devem ser dosados a cada 2 semanas nas primeiras 8 semanas e, após, a cada 6-12 semanas. Hemograma, provas de função renal (creatinina) e hepática (TGP/ALT e TGO/AST) devem ser monitorizados a cada 3 meses. Hiperlipidemia é a alteração laboratorial mais comum com o uso de acitretina. Cerca de 25%-50% dos pacientes apresentam hipertrigliceridemia. O risco para hiperlipidemia é maior em pacientes com obesidade, diabetes melito e alto consumo de álcool. Pacientes em tratamento prolongado e com níveis cronicamente elevados têm maior risco de aterosclerose e podem necessitar de terapia medicamentosa para a hiperlipidemia associada a acitretina. Raros casos de pancreatite grave, incluindo casos fatais, foram relatados. O medicamento deve ser interrompido se os triglicerídios superarem o nível sérico de 800 mg/dl, mesmo com o uso de fibratos pelo risco de pancreatite. Nesses casos, os pacientes devem ser tratados de acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dislipidemia, do Ministério da Saúde. 420 Psoríase Psoríase A acitretina pode causar hepatite medicamentosa. Cerca de 13%-16% dos pacientes apresentam elevação de aminotransferases com o uso de acitretina. Sugerem-se para o monitoramento dessas enzimas os mesmos critérios utilizados para o MTX (elevações discretas são comuns; se exceder 2 vezes o limite normal, aumentar a frequência das dosagens; se exceder 3 vezes o limite, considerar a redução da dose; e se exceder 5 vezes o limite normal, suspender o fármaco).

Pacientes em uso de acitretina não devem doar sangue. Alterações ósseas podem ocorrer em longo prazo. A monitorização por radiografias deve ser realizada em pacientes que relatarem dor óssea ou redução da mobilidade. Os efeitos adversos da acitretina são reversíveis, exceto a hiperostose. Teratogenicidade é a principal questão referente à segurança, sendo a acitretina classificada na categoria X (altamente inseguro durante a gestação, com risco suplantando qualquer benefício). As malformações que podem ser causadas são numerosas e incluem cardiovasculares, oculares, auditivas, do sistema nervoso central, craniofaciais e esqueléticas, com o risco maior entre a terceira e a sexta semanas de gestação. Embora tenha meia-vida de 49 horas, esse fármaco tem um metabólito (etretinato) com meia-vida de 168 dias, podendo levar até 3 anos para que ocorra a eliminação completa do organismo, portanto a acitretina deve ser evitada em mulheres em idade fértil. Os efeitos adversos mais comuns são queilite, alopecia, xerose, prurido, fragilidade cutânea, xeroftalmia, cegueira noturna, boca seca, paroníquia, parestesias, cefaleia, pseudotumor cerebri (hipertensão intracraniana, mais comum quando associado a tetraciclinas), náuseas, dor abdominal, dor articular, mialgias e alterações de provas de função hepática.

Deve ser avaliado o risco nas seguintes situações: hiperlipidemia, diabetes melito, osteoporose e uso concomitante com tetraciclinas, em razão de hipertensão intracraniana. Metotrexato Os seguintes exames laboratoriais devem ser realizados antes do início do tratamento com MTX: hemograma completo e VHS, ureia, glicose, creatinina, TGP/ALT e TGO/AST, fosfatase alcalina, gama-GT, albumina, sorologias para hepatites e anti-HIV, teste de gestação, sumário de urina, reação de Mantoux (PPD) e radiografia de tórax. Durante o seguimento, devem ser solicitados a cada 2-4 semanas no primeiro mês e, após, a cada 1-3 meses: hemograma completo e velocidade de sedimentação globular (VSG), ureia, glicose, creatinina, TGP/ALT e TGO/AST, fosfatase alcalina, gamaGT, albumina e teste de gravidez. A toxicidade hepática crônica a MTX segue um padrão histológico semelhante ao da esteato-hepatite não alcoólica. Além disso, o fármaco tende a piorar esse padrão quando pré-existente.

Biópsia hepática é desnecessária para pacientes que irão iniciar o tratamento, desde que não apresentem os fatores de risco para hepatotoxicidade por MTX: etilismo atual, provas de função hepática persistentemente alteradas, doença hepática crônica incluindo hepatite B ou C, história familiar de hepatopatia genética, diabetes melito, obesidade, uso concomitante de fármacos hepatotóxicos e hiperlipidemia de fármacos. O MTX pode causar fibrose hepática cumulativa nem sempre detectável por dosagem das enzimas hepáticas. A indicação de biópsia com o objetivo de avaliar se há fibrose hepática ainda é muito discutida. Quando o paciente atinge 3,5-4 g de dose total, sugere-se, alternativamente, realizar biópsia, substituir o fármaco (suspendendo o MTX) ou manter o fármaco e acompanhar com provas de função hepática. A suspensão está indicada apenas se os níveis de TGO/AST estiverem 9 vezes acima do valor normal.

Em crianças, recomenda-se realizar monitorização conforme o preconizado para os adultos. Os efeitos adversos descritos são elevação dos níveis de TGP/ALT e TGO/AST (elevações discretas são comuns; se exceder 2 vezes o limite normal, aumentar a frequência das dosagens; se exceder 3 vezes o limite, considerar a redução da dose; e se exceder 5 vezes o limite normal, suspender o MTX). Outros efeitos adversos são anemia, leucopenia, trombocitopenia, anemia aplásica, pneumonite intersticial, alveolite, estomatite ulcerativa, náuseas, vômitos, diarreia, fadiga, febre e calafrios, tontura, redução de resistência a infecções, sangramento gastrointestinal, fotossensibilidade e alopecia. Pacientes masculinos devem ser orientados quanto à adoção de medidas contraceptivas. Constituem contraindicações absolutas: gestação, amamentação, etilismo, cirrose, imunodeficiência, hipoplasia de medula óssea, leucopenia, trombocitopenia ou anemia significativa e 421 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas hipersensibilidade ao MTX. São contraindicações relativas: incapacidade de compreensão sobre o tratamento, alterações na função renal, infecção ativa, obesidade e diabetes melito.

Ciclosporina Pode ser considerada terapêutica de resgate mais do que uma escolha para tratamento em longo prazo; portanto deve ser utilizada durante o tempo mínimo para obter remissão da psoríase e por um período máximo de 2 anos. Pode ocasionar rebote clínico. A análise pré-terapêutica inclui duas medidas da pressão arterial em dias diferentes e duas dosagens de creatinina e ureia em dias diferentes. Exame qualitativo de urina, hemograma e VSG, perfil lipídico, provas de função hepática e dosagem de magnésio, cálcio, ácido úrico e potássio séricos também devem ser realizados. Deve-se considerar a realização de reação de Mantoux (PPD), radiografia de tórax e teste de gestação para mulheres em idade fértil. Durante o tratamento, deve-se repetir a medida da pressão arterial, a dosagem de creatinina e ureia a cada 2 semanas nos primeiros 3 meses e, depois, mensalmente com os demais exames. Recomenda-se que os pacientes que apresentarem aumento dos níveis de creatinina igual ou superior a 25% em relação ao exame basal em duas ocasiões diferentes com 2 semanas de intervalo devem ter a dose de ciclosporina reduzida em 25%-50%.

A creatinina deverá ser monitorizada por 30 dias com dosagens quinzenais; se a alteração se mantiver, deverá ser feita nova redução da dose em 25%-50%. Na hipótese de os níveis de creatinina continuarem se elevando, o fármaco deverá ser suspenso. Recomenda-se não ultrapassar 12 meses de tratamento, já que deve ser utilizada para controle agudo da dermatose. A redução da dose deve ser gradual (0,5 mg/kg a cada 15 dias) para evitar o fenômeno de rebote . Devem ser evitadas vacinas com vírus vivos e mantida cautela com infecções sistêmicas e diabetes melito mal controlado. Os efeitos adversos mais comuns são insuficiência renal aguda e crônica, hipertensão arterial, cefaleia, tremor, parestesia, hipertricose, hiperplasia gengival, acne, náuseas, vômitos, diarreia, mialgias, sintomas gripais, letargia, ginecomastia, hipertrigliceridemia, hipomagnesemia, hipercalemia, hiperbilirrubinemia, hiperuricemia e aumento de risco para infecções. Em longo prazo, há risco de neoplasias (cutâneas e linfoproliferativas). Experiência clínica com ciclosporina em crianças para tratamento de dermatoses ou afecções reumatológicas tem demonstrado efeitos adversos e complicações semelhantes aos dos adultos. Constituem contraindicações absolutas: anormalidades da função renal, hipertensão arterial sistêmica não controlada e malignidades (especialmente hematológicas e cutâneas, exceto carcinoma basocelular); são contraindicações relativas: pacientes imunossuprimidos ou com infecção ativa, gestação (podendo estar associada a trabalho de parto prematuro e a baixo peso ao nascimento) e amamentação. Devem ser evitadas vacinas de vírus vivos. Pacientes com maior risco para efeitos adversos são os idosos, obesos, diabéticos, hipertensos e etilistas.

Critérios de Inclusão e Exclusão

Serão incluídos neste Protocolo pacientes com diagnóstico de psoríase cutânea tegumentar com qualquer forma de apresentação clínica definida por um dos seguintes critérios:

escore PASI igual ou inferior a 10;
acometimento igual ou inferior a 10% da superfície corporal; ou
DLQI igual ou inferior a 10.

Serão também incluídos neste Protocolo pacientes com diagnóstico clínico de psoríase cutânea tegumentar moderada a grave definida por um dos seguintes critérios:

escore PASI superior a 10;
acometimento superior a 10% da superfície corporal;
DLQI superior a 10;
psoríase palmoplantar resistente a tratamentos tópicos de uso padrão, como corticosteroides de alta potência, análogo da vitamina D e queratolíticos (ácido salicílico a 5%) com uso contínuo por 3 meses;
psoríase acometendo áreas especiais, como genitália e rosto, resistentes a medicamentos tópicos, tais como corticosteroides e análogos da vitamina D e fototerapia com uso contínuo por 3 meses; ou
psoríase acometendo extensamente o aparelho ungueal (onicólise ou onicodistrofia em ao menos duas unhas).

Serão excluídos os pacientes que apresentarem intolerância ou hipersensibilidade ao uso do respectivo medicamento ou procedimento preconizado neste Protocolo, cujas contraindicações específicas são:

Corticosteroides tópicos: pacientes com lesões cutâneas virais, fúngicas ou bacterianas; pacientes com rosácea ou dermatite perioral não controladas; contraindicação de corticosteroide tópico de muito alta potência (como o clobetasol).

Calcipotriol: pacientes com hipercalcemia. Psoraleno mais foterapia com ultravioleta A (PUVA): pacientes com lúpus eritematoso sistêmico, xeroderma pigmentoso ou porfiria; pacientes com história de melanoma ou múltiplos cânceres não melanóticos de pele.

Fototerapia com ultravioleta B (UVB): pacientes com diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico ou xerodermapigmentoso.

Acitretina: gestantes e mulheres com desejo de gestar nos próximos anos; pacientes no período de lactação; pacientes com insuficiência hepática ou renal graves.

Metotrexato (MTX): gestantes e pacientes no período de lactação; pacientes com cirrose hepática, doença etílica, hepatite ativa, insuficiência hepática, infecções graves, síndromes de imunodeficiência, aplasia ou hipoplasia medular, trombocitopenia ou anemia relevante; úlcera gástrica aguda.

Ciclosporina: pacientes em tratamento com PUVA, UVB, MTX ou outros imunossupressores, coaltar, história de mais de 200 tratamentos com PUVA e outros tratamentos com radiação; pacientes com insuficiência renal, hipertensão arterial refratária ou câncer.

Casos Especiais

Os pacientes que utilizam medicamentos reconhecidamente implicados no desencadeamento ou piora da psoríase, como bloqueadores adrenérgicos, antimaláricos, lítio, inibidores da enzima conversora de angiotensina, sais de ouro, interferona alfa, corticosteroides sistêmicos e anti-inflamatórios não esteroides, devem ter seus casos discutidos multi-disciplinarmente com vistas à troca de classe para tratamento da doença de base. Caso não seja possível a suspensão dos medicamentos, mesmo assim os pacientes podem ser incluídos no Protocolo, conforme os critérios de inclusão.

Fonte: Portal Ministério da saúde