Protocolo Dor Crônica, excluí Fibromialgia e orienta Paracetamol para Artrite!

Ministério da Saúde diz no Protocolo da Dor Crônica que;

Fibromialgia: Inexiste tratamento medicamentoso significativamente eficaz para a fibromialgia, apenas atividade física regular.  No entanto, alguns pacientes se beneficiam do uso de tratamento das comorbidades, tais como ansiedade e  depressão.

“A maioria dos pacientes com dor nociceptiva (ex: reumática) e fibromialgia beneficia-se da prática regular de exercícios físicos, massagem, reabilitação interdisciplinar e calor local  são alternativas eficazes  no tratamento de dores musculares ou nociceptivas.”

Essas são as frases que mais chamam atenção no Protocolo da Dor Crônica, que o Ministério da Saúde disponibilizou para Consulta Publica.

Prazo: 23 de Janeiro de 2012 

Link: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/cp_sas_ms_07_dor_cronica_2011.pdf

O Protocolo da DOR CRÔNICA, dor essa, que faz parte das nossas vidas e enquanto pessoas com artrite reumatoide, osteoartrite,  fibromialgia, espondilite anquilosante (que inclusive, não foi se quer citada neste protocolo) entre outras dores crônicas que tenham como causa primária algum tipo de doença reumática.

Todos os dias são publicados autorização judicial para fornecimento dos mesmos, através da “Judicialização em Saúde”. Sendo essa judicialização mais comum para os medicamentos;

• Pregabalina; (150mg caixa com 28 comprimidos, média de preço no mercado R$ 140,00)
• Duloxetina; ( 60mg caixa com 30 comprimidos, média de preço no mercado R$ 283,50)
• Venlafaxina; (150mg caixa com 30 comprimidos, média de preço no mercado R$ 118,35)

Hoje dediquei meu dia para estudar este protocolo e estou simplesmente indignada!

Pois o governo escolhe pagar a Judicialização em Saúde, do que atualizar os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas com coerência.

A Duloxetina, Pregabalina e Tramadol, foram excluídas deste Protocolo da Dor Crônica, segundo o Protocolo não tem eficácia no controle da Dor Crônica. A Venlafaxina não foi citada. Portanto, a hora é agora, precisamos de ajuda   dos nossos médicos reumatologistas, médicos dos Centros Especializados no Tratamento da Dor Crônica,  enfim, enquanto pacientes nós sabemos e conhecemos a eficácia de tais medicamentos pois infelizmente a dor faz parte da nossa vida. Porém, para contribuir nessa Consulta Publica precisamos enviar através de nossos médicos, o parecer cientifico da eficácia de tais medicamentos no tratamento da dor crônica, principalmente da Fibromialgia.

A Proposta do Protocolo da Dor Crônica do Ministério da Saúde, descreve  a dor proveniente das doenças reumáticas como DOR NOCICEPTIVA E FIBROMIALGIA.

O protocolo traz algumas orientações divergentes com aquilo que o SUS “Sistema Único de Saúde” oferece ao cidadão brasileiro tais como; a maioria dos pacientes com dor nociceptiva (ex: reumática) e fibromialgia beneficia-se da prática regular de exercícios físicos, massagem, reabilitação interdisciplinar e calor local  são alternativas eficazes  no tratamento de dores musculares ou nociceptivas.

Isso seria perfeito, se o SUS oferecesse isso aos usuários, porém, a nossa realidade é de paciente que aguarda há + de um ano, uma avaliação para realização de fisioterapia comum. Massagem no SUS – Atividade Física Orientada – Reabilitação Interdisciplinar.

Sr Ministro da Saúde, nos informe, onde e como? Desconhecemos esses procedimentos no SUS direcionados a pessoa com doença reumática e fibromialgia.

Ao ler o presente protocolo, compreendo que para artrite reumatoide, osteartrite devemos fazer uso de paracetamol, dipirona e AINES (antiinflamatórios) e onde fica nosso fígado e rins?

As vezes queria ser leiga, para não compreender tais absurdos!

A Sociedade Brasileira de Reumatologia certamente fará uma contribuição para esta consulta pública, pois se este protocolo for aprovado dessa forma, vamos passar a vida toda tomando paracetamol, dipirona e diclofenaco sódico de 50 mg (tudo baratinho e com a nossa Evidência de paciente que vive com DOR <> Paracetamol <> Dipirona <> Antiinflamatório, não é capaz de aliviar a nossa dor. Tem muitos dias que acordamos e dormimos a base de codeína, tramadol e relaxante muscular, certamente quem escreveu este procotolo, não conhece de fato o que é a dor crônica.

Você que como eu, convive com a dor crônica 24 hs por dia, não podemos deixar este momento passar, vamos conversar com nossos médicos, pedindo ajuda para contribuir com a consulta publica com base em evidências cientificas, mas nada impede que venhamos contribuir também com a nossa Evidência de Paciente Convivendo com a DOR.

Segue abaixo, algumas observações que fiz baseadas no Protocolo da Dor Crônica.

 DIAGNÓSTICO DAS DORES TIPO NOCICEPTIVA, NEUROPÁTICA E MISTA.

Dor nociceptiva:  é aquela dor  na qual  há dano tecidual demonstrável (osteoartrose, artrite reumatoide, fratura e rigidez muscular na dor lombar inespecífica etc). Na escala de LANSS este tipo de dor corresponde a escores inferiores a 8 pontos.

Dor neuropática: é aquele tipo em que existe lesão ou disfunção de estruturas do sistema nervoso, seja periférico ou central. Para tal tipo de dor é fundamental a presença de escritores verbais característicos (queimação, agulhadas, dormências), uma distribuição anatômica plausível e uma condição de base predisponente, i.e., diabetes, quimioterapia. Nestes casos a escala de LANSS revela escores superiores a 16 pontos.

Dor Mista: Trata-se de uma dor de escore LANSS entre 8 e 16 pontos, indicando lesão simultânea de nervos e tecidos adjacentes  simultaneamente, tais como a dor devida ao câncer (“oncológica”),  dor ciática ou da síndrome do túnel do carpo, entre outras

Dada a grande prevalência e dificuldade de classificação nos tipos de dor nociceptiva ou neuropática, as dores miofasciais e da fibromialgia serão apresentadas separadamente.

Fibromialgia:

É uma condição prevalente (8% na população geral) marcada por dor crônica disseminada e sintomas múltiplos, tais como fadiga, distúrbio do sono, disfunção cognitiva e episódios depressivos.

O diagnóstico de fibromialgia deve ser considerado quando houver presença de 11 dos 18 locais esperados de pontos dolorosos musculares e  outras condições clínicas  forem excluídas, tais como doenças reumatológicas e distúrbios primários do sono. Transtornos comuns que acompanham os pacientes fibromiálgicos são frequentes, tais como síndrome  da fadiga crônica, síndrome do cólon  irritável ou bexiga irritável, cistite intersticial e disfunção da articulação  temporomandibular. Em função da maior ocorrência desta doença nas mulheres acredita-se haver mecanismos hormonais envolvidos.

5 – CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Serão incluídos neste Protocolo de tratamento todos os pacientes que preencherem

os  critérios diagnósticos  do item 4. Caso  haja necessidade do uso de opioide, deve

constar laudo médico comprovando a  refratariedade a outros fármacos.

6 – CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Intolerância, hipersensibilidade ou contraindicação serão os critérios de exclusão

ao uso do respectivo medicamento preconizado neste Protocolo.

7. Tratamento Adjuvante

CONTRATURAS MUSCULARES: Os fármacos relaxantes musculares podem ser utilizados apenas por curto período nos casos de dor crônica agudizada.(13) O uso crônico destes medicamentos é, portanto, não indicado. O diazepam, por exemplo, foi igualmente eficaz  à acupuntura no tratamento da dor aguda dos pacientes com osteoartrose.

NÃO MEDICAMENTOSO

A maioria dos pacientes com dor nociceptiva e fibromialgia beneficia-se da prática regular de exercícios físicos, conforme ensaios clínicos bem conduzidos.

Uma recente meta-análise  concluiu que a terapia cognitiva comportamental (TCC),  massagem, reabilitação interdisciplinar e calor local  são alternativas eficazes  no tratamento de dores musculares ou nociceptivas. (18) Com relação à dor neuropática, existe evidência sugerindo benefício da atividade física nos pacientes pré-diabéticos.

Tratamento Medicamentoso

– Dor tipo nociceptiva e mista: o tratamento de ambas condições deve respeitar a proposta da  Organização Mundial da Saúde (OMS) de escalonamento (degraus da escada analgésica), que inclui analgésicos, anti-inflamatórios,  fármacos adjuvantes e opioides (fracos e fortes). Dentro de uma mesma classe  inexiste superioridade de nenhum  fármaco sobre o outro.

– Fibromialgia: Inexiste tratamento medicamentoso significativamente eficaz para a fibromialgia, apenas atividade física regular.  No entanto, alguns pacientes se beneficiam do uso de tratamento das comorbidades, tais como ansiedade e  depressão.

A pregabalina foi apontada como alternativa medicamentosa para estes pacientes.

No entanto, o  estudo mais importante que avaliou o papel deste medicamento na doença  (287 pacientes no grupo placebo e 279 no grupo pregabalina)  teve apenas  6 meses de seguimento, com 17% de abandono por ocorrência de efeitos colaterais, tais como sonolência e problemas cognitivos decorrentes do uso do medicamento.(30) Neste sentido, um recente estudo observou elevada ocorrência de disfunção  cognitiva nas doses usualmente prescritas nos pacientes com fibromialgia, (28) não permitindo recomendar seu uso sistemático.

Deste modo, o presente Protocolo não recomenda o uso de tratamento medicamento específico dos pacientes com Fibromialgia.

7.3.1 – ANALGÉSICOS:

DIPIRONA: Analgésico eficaz no tratamento de dores miofasciais e viscerais agudas, tais como a dor pós-operatória, cólica renal e dor de cabeça.

PARACETAMOL: Trata-se de um fármaco que pode ser utilizado na maior parte das síndromes dolorosas. Várias meta-análises têm sido produzidas nos últimos anos, ressaltando o papel do paracetamol no alívio da dor na osteoartrite. O paracetamol é eficaz nas dores pós-operatórias, (37) especialmente quando associado com AINES.(38) No entanto, há evidência insuficiente sobre seu papel na dor lombar crônica e inespecífica. (39) Não existem evidências de que o paracetamol seja eficaz no controle da dor neuropática

7.3.2  – ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDAIS (AINES): Todos os AINES são  igualmente  eficazes no alívio da dor lombar crônica, sendo em geral superiores ao paracetamol no tratamento da osteoartrose.

IBUPROFENO: Nas dores nociceptivas crônicas em geral, o ibuprofeno é tão ou mais eficaz do que o paracetamol.

A DULOXETINA, apesar de eficaz, (53) não foi comparada com os  outros  antidepressivos  da mesma classe (inibidores da recaptação da serotonina, tais como a fluoxetina). Desta forma, o uso deste medicamento não é recomendado pelo presente Protocolo.

AMITRIPTILINA: indicado no Protocolo para Dor Neuropática.

CLOMIPRAMINA: A clomipramina também foi eficaz no tratamento da dor ciática (dor tipo mista). Recomenda-se o uso preferencial de nortriptilina e amitriptilina nos casos de dor neuropática.

FLUOXETINA:  A fluoxetina não está indicada neste Protocolo para o tratamento da dor crônica.

7.3.4 – ANTIEPILÉPTICOS

 ÁCIDO VALPROICO – FENITOÍNA – CARBAMAZEPINA

GABAPENTINA: A gabapentina é comprovadamente eficaz no tratamento da dor

Neuropática.

 PREGABALINA: não se recomenda  o uso  sistemático da pregabalina no tratamento da dor neuropática.

TOPIRAMATO: O uso do topiramato não é recomendado na prática clínica diária para o controle da dor.

7.3.5 – OPIOIDES: 

 O uso de opioides por tempo prolongado não é recomendado naqueles pacientes com dor nociceptiva (osteoartrose, artrite reumatoide, lombalgia entre outros), pois além dos efeitos adversos limitantes, tais com retenção urinária, constipação e sonolência, não existem evidências  convincentes de seus benefícios nesta população.

Nas dores nociceptivas, o uso de opioides deve ser reservado apenas nos casos  de  agudização  e por tempo curto de  uso, refratários aos demais medicamentos previstos nos degraus da  Dor da OMS (2011).

No entanto, o uso crônico de opioides nos pacientes com osteoartrose e dor no joelho não é recomendado, conforme recente meta-análise abordando a questão.

De todos os opioides existentes, a melhor evidência de eficácia  na dor  é da morfina, tanto nas dores oncológicas quanto nas neuropáticas.

OPIOIDES FRACOS:

CODEÍNA:  Estudos envolvendo grande variedade de dores tipo nociceptiva. De forma esperada, a combinação paracetamol mais codeína apresentou maior eficácia.

Primeiro, não deve ser usado para dores nociceptiva, depois tem maior eficácia se combinado com paracetamol, ou seja, devemos ou não fazer uso da codeína na artrite reumatoide, osteartrite?

TRAMADOL: é um opióide fraco de eficácia comparável à codeína para a dor nociceptiva e oncológica. Na falta de evidência de superioridade em relação a outros opioides tradicionais, não se preconiza o seu uso neste Protocolo.

OPIOIDES FORTES

MORFINA: trata-se de um opioide forte de eficácia reconhecida no tratamento das dores oncológicas, neuropáticas e nociceptivas agudas ou crônicas agudizadas. A segurança e a experiência do uso da morfina ao longo de décadas, a tornam como o fármaco mais representativo da classe dos opioides.

OXICODONA: apesar de eficaz, não foi comparada com os opioides tradicionais. Seu uso não é recomendado neste Protocolo, pois não há comprovação que seja melhor do que as opções existentes.

METADONA: Em função da escassa evidência do papel da metadona no tratamento da

dor neuropática e de sua inferioridade com relação à morfina, o uso  sistemático  da

metadona não é recomendado neste Protocolo.

FENTANILA:  O uso da fentanila não está preconizado neste Protocolo.

7.4 FÁRMACOS

Medicamentos a serem incorporados neste Protocolo Clínico e Diretriz Terapêutica da Dor Crônica:

• Dipirona: comprimido de 500 mg; solução oral de 500mg/ml.
• Paracetamol: comprimido de 500 mg; solução oral de 200 mg/ ml.
• Ibuprofeno: comprimido de 200 e 300 mg; solução oral de 50 mg/ml.
• Amitriptilina: comprimido 25 mg.
• Nortriptilina: cápsulas de 10, 25, 50 e 75 mg.
• Clomipramina: comprimido de 10 e 25 mg.
• Fenitoína: comprimido de 100 mg; suspensão oral 20 mg/ml.
• Carbamazepina: comprimido de 200 mg; suspensão oral 20 mg/ml.
• Gabapentina: cápsula de 300 e 400 mg.
• Ácido valproico: cápsula ou comprimido 250 mg; comprimido 500 mg; solução
• oral ou xarope 50 mg/ml.
• Codeína: sol oral 3 mg/ml 120 ml; ampola de 30 mg/ml 2ml; comprimido de 30 e
• 60 mg.
• Morfina: ampola de 10 mg/ml 1 ml; solução oral de 10 mg/ml 60 ml; comprimido
• de 10 e 30 mg; cápsula de liberação controlada de 30, 60 e 100 mg.
• Metadona: comprimido de 5 e 10 mg; ampola de 10 mg/ml 1 ml.

Consulta Pública Dor Crônica