O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Raquitismo e Osteomalácia, determina a lista de medicamentos fornecidos no SUS gratuitamente através das Farmácias de Alto Custo de todo o Brasil.
O raquitismo e a osteomalácia são doenças caracterizadas pelo defeito de mineralização do osso. A osteomalácia ocorre por defeito na mineralização da matriz óssea, se apresenta na vida adulta e é uma das causas de baixa densidade mineral óssea; raquitismo é o defeito de mineralização das cartilagens de crescimento na criança e se apresenta com retardo no crescimento e deformidades esqueléticas. O defeito na mineralização óssea que caracteriza a patogênese dessas duas doenças pode ocorrer por várias razões:
- alteração na produção do osteoide;
- falta dos substratos (cálcio ou fósforo);
- carência nutricional;
- deficiência ou incapacidade de absorver, metabolizar ou utilizar a vitamina D;
- tubulopatia perdedora de fósforo;
- deficiência da enzima fosfatase alcalina (hipofosfatasia);
- alteração no pH do osso (nas acidoses metabólicas);
- ou presença de substâncias inibidoras da mineralização (como bisfosfonados, alumínio e flúor).
A deficiência de vitamina D é uma das principais causas tanto de raquitismo como de osteomalácia. Essa vitamina normalmente é sintetizada na pele humana exposta a raios ultravioleta B (UVB) e é transformada no fígado em 25-hidroxivitamina D, que é a forma mais abundante da vitamina e é medida como seu marcador de suficiência. No rim, sob controle mais estrito, é sintetizada a forma mais ativa dessa vitamina, a 1,25-dihidroxivitamina D. Uma das principais causas de raquitismo é a hipofosfatemia, que pode ocorrer por perda tubular de fosfato secundária ao excesso de hormônio da paratireoide (PTH) ou não. Essa alteração pode ocorrer como parte da síndrome de Fanconi, na qual há defeito tubular proximal, tendo o mieloma múltiplo como causa mais comum em adultos . Outra causa são as tubulopatias perdedoras de fósforo primárias, que podem ser herdadas ou adquiridas.
CIDs- 10 Doenças contempladas neste protocolo de tratamento:
- E55.0 Raquitismo ativo
- E55.9 Deficiência não especificada de vitamina D
- E64.3 Sequelas do raquitismo
- E83.3 Distúrbios do metabolismo do fósforo
- M83.0 Osteomalácia puerperal
- M83.1 Osteomalácia senil
- M83.2 Osteomalácia do adulto devido à má-absorção
- M83.3 Osteomalácia do adulto devido à desnutrição
- M83.8 Outra osteomalácia do adulto
Lista de Medicamentos
- Carbonato de cálcio: comprimidos de 1.250 mg;
- Carbonato de cálcio + colecalciferol: comprimidos de 500 mg + 200 UI;
- Carbonato de cálcio + colecalciferol: comprimidos de 500 mg + 400 UI ;
- Carbonato de cálcio + colecalciferol ou fosfato de cálcio tribásico e colecalciferol: comprimidos de 600 mg + 400 UI.
- Calcitriol: cápsula de 0,25 mcg.
Para que os medicamentos sejam dispensados é necessário que o médico preencha o documento Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamento do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica LME.
- LME” para impressão
- “LME” para preenchimento online
- Instruções para preenchimento do “LME”
- Cartilha de Orientação ao Paciente
Administração do medicamento
Vitamina D: para crianças com raquitismo por deficiência de vitamina D, a recomendação atual de tratamento é feita conforme a idade: crianças menores de um mês devem receber 1.000 UI por dia, crianças de 1 a 12 meses devem receber 1.000 a 5.000 UI por dia, e crianças com mais de um ano devem receber 5.000 UI por dia. Esses pacientes também devem receber dose adequada de cálcio (30 a 75 mg/kg/dia em cálcio elemento). Para adultos com deficiência de vitamina D, vários esquemas posológicos já foram propostos. Podem ser administradas doses semanais de 50.000 UI por 6 a 12 meses, seguidas de dose de reposição de 2.000 UI por dia. Em pacientes com doenças que cursam com má-absorção, doses maiores podem ser necessárias, de acordo com a resposta clínica e laboratorial.
Calcitriol: a dose inicial de calcitriol para o raquitismo dependente de vitamina D do tipo I é de 0,01 mcg/kg dia para crianças com peso menor que 10 kg e 0,02 mcg/kg para criança acima desse peso e adultos. Essa dose é mantida até resolução das lesões ósseas, e após é prescrita dose de manutenção que varia de 0,25 mcg a 1 mcg/dia. As doses de início e de manutenção podem variar de acordo com a gravidade da doença e a resposta ao tratamento. Os pacientes com raquitismo dependente de vitamina D do tipo II devem ser tratados inicialmente com 2 mcg de calcitriol e 1.000 mg de cálcio elemento por dia. As doses devem ser individualizadas nesses pacientes conforme a resposta clínica e laboratorial. Nos casos de raquitismo hipofosfatêmico secundário à perda tubular de fósforo, a dose recomendada de calcitriol é de 0,03 a 0,07 mcg/kg/dia, em uma ou duas doses. Os pacientes com raquitismo hipofosfatêmico hereditário com hipercalciúria não devem receber calcitriol, pois apresentam níveis elevados de 1,25- dihidroxivitamina D. As doses de calcitriol para a resistência à vitamina D são de 0,01 a 0,02 mcg/kg por dose, em duas doses diárias. Em pacientes com doença hepática, pode-se também iniciar com essas doses com ajustes baseados na resposta clínica e laboratorial. Para o tratamento de osteomalácia, em geral inicia-se com 0,25 mcg por dia, com ajuste da dose conforme a resposta clínica e laboratorial.
Preparações de cálcio: para crianças com raquitismo secundário à deficiência de cálcio, a dose recomendada é de 1.000 mg de cálcio elemento por dia (26).
Preparações de fósforo: a dose de fósforo recomendada para o tratamento de formas de raquitismo com perda urinária de fósforo é de 30 a 60 mg/kg/dia. Deve-se iniciar com doses mais baixas e promover um aumento gradativo. O fósforo deve ser administrado de quatro a seis vezes por dia para pacientes com a forma de raquitismo mencionada acima, com intervalo entre a administração do medicamento e a ingestão de leite.
Monitorização: Controle de Segurança de uso dos medicamentos
Em crianças e adolescentes que estão sendo tratadas com vitamina D, deve-se monitorar a dosagem de níveis séricos de cálcio, fósforo, fosfatase alcalina e dosagens de níveis urinários de cálcio 4 semanas após o início do tratamento, objetivando-se melhora ou normalização desses parâmetros. Após essa primeira avaliação, esses exames devem ser repetidos em 3 meses juntamente com radiografias dos sítios atingidos, para avaliação de resolução das lesões. As crianças e adolescentes tratadas com calcitriol devem ser monitorizadas mensalmente no início do tratamento com dosagem de níveis séricos de cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, PTH e dosagem de níveis urinários de cálcio. Radiografias das áreas atingidas devem ser feitas no primeiro mês e 3 meses após o início do tratamento. Essas avaliações devem ser feitas em menos tempo naqueles pacientes em uso de doses elevadas de calcitriol.
Na fase de manutenção do tratamento, as avaliações devem ser realizadas trimestralmente e a dose ajustada para alcance da resposta terapêutica. Os principais efeitos adversos do tratamento com vitamina D ou seus análogos são a hipercalcemia e a hipercalciúria. O calcitriol apresenta taxas mais elevadas dessas complicações, por isso o monitoramento deve ser mais rigoroso. Nestes casos, o medicamento deve ser suspenso ou ter sua dose reduzida. A reposição de fósforo pode apresentar efeitos colaterais transitórios como dor abdominal e diarreia. Além disso, a palatabilidade das formas disponíveis de fósforo para reposição dificulta o seu uso. O tratamento desses tipos de raquitismo deve ser interrompido 1 semana antes das cirurgias ortopédicas eletivas, com o intuito de se prevenir a hipercalcemia secundária à imobilização prolongada no pós-operatório.
Outras complicações relacionadas a essas doenças e ao seu tratamento incluem o hiperparatireoidismo secundário e terciário e a nefrocalcinose, relacionadas ao uso de dose excessiva de fósforo com hipocalcemia secundária que estimula a secreção de PTH. Por essas razões, os pacientes devem ser avaliados trimestralmente por meio de exame clínico e dosagens séricas de cálcio, fósforo, creatinina e fosfatase alcalina. Dosagens urinárias de cálcio, fósforo e creatinina também são importantes. A dosagem de PTH e a ultrassonografia renal devem ser realizadas anualmente. Se o paciente apresentar hiperparatireoidismo terciário ou nefrocalcinose, deve ser avaliado para o controle dessas complicações.
Critérios de Inclusão e Exclusão
Serão incluídos pacientes com diagnóstico clínico, laboratorial e radiológico de raquitismo ou osteomalácia, com ou sem exame histopatológico, conforme o item “4. Diagnóstico” deste Protocolo. O tratamento com calcitriol requer, adicionalmente, a presença dos seguintes critérios:
Crianças e adolescentes sem resposta à reposição com vitamina D e cálcio, devido a:
- Dependência de vitamina D tipo I (deficit de síntese de 1,25-dihidroxivitamina D);
- Dependência de vitamina D tipo II (resistência à ação da 1,25-dihidroxivitamina D);
- Hipofosfatemia não hipercalciúrica;
- Resistência à vitamina D;
- Secundário à doença hepática; ou
- Secundário a tumor.
- Adultos com as mesmas doenças acima e com dor óssea ou fraturas que não se consolidam.
Serão excluídos deste Protocolo os pacientes que possuírem contraindicação ou hipersensibilidade ao medicamento preconizado ou aos componentes da fórmula.
Fonte: Portal Saúde