Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas das Uveítes Posteriores não Infecciosas , estabelece como a doença deve ser diagnóstica e tratada em âmbito nacional, estabelecendo os CIDs (Código Internacional da Doença) e a lista de medicamentos que devem ser fornecidos em todo o Brasil.
As uveítes podem ser divididas em uveítes infecciosas (nas quais o patógeno responsável é identificado e o paciente é submetido ao tratamento antimicrobiano específico) e uveítes não infecciosas.
CIDs- 10 Doenças contempladas neste protocolo de tratamento:
- H30.0 Inflamação coriorretiniana focal
- H30.1 Inflamação coriorretiniana disseminada
- H30.2 Ciclite posterior
- H30.8 Outras inflamações coriorretinianas
Lista de Medicamentos
- Azatioprina: cápsulas de 50 mg.
- Ciclosporina: cápsulas de 10 mg, 25 mg, 50 mg e 100 mg; solução oral com 100 mg/mL.
- Prednisona: comprimidos de 5 mg e 20 mg.
- Metilprednisolona: ampola de 500 mg.
Para que os medicamentos Azatioprina e Ciclosporina sejam dispensados é necessário que o médico preencha o documento Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamento do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica LME.
- LME” para impressão
- “LME” para preenchimento online
- Instruções para preenchimento do “LME”
- Cartilha de Orientação ao Paciente
Administração do medicamento
- Azatioprina: 1-3 mg/kg/dia, por via oral; dose máxima até 4 mg/kg/dia.
- Ciclosporina: 2-5 mg/kg/dia, dividido em duas administrações, por via oral; dose máxima de 7 mg/kg/dia.
- Prednisona: 1-2 mg/kg/dia, por via oral.
- Metilprednisolona: 1.000 mg/dose, por via endovenosa durante 3 dias.
Monitorização: Controle de Segurança de uso dos medicamentos
Pacientes em uso de glicocorticoide por via oral durante mais de três meses, devem ter a pressão arterial e a glicemia medidas mensalmente, e os níveis de sódio e potássio a cada 60 dias. Durante o período de uso da corticoterapia, recomendam-se medidas para a redução do risco de perda óssea, conforme preconizado no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Osteoporose, do Ministério da Saúde. Exercícios físicos regulares e alimentação adequada colaboram no controle do ganho de peso. É necessária a profilaxia de parasitoses e a realização de reação intradérmica de Mantoux, para avaliação de contato com Mycobacterium tuberculosis e decisão sobre a quimiprofilaxia ou tratamento de tuberculose. Em pacientes com indicação de pulsoterapia com metilprednisolona deve-se realizar glicemia capilar antes e após a infusão do medicamento para avaliação do perfil glicêmico. Também deve-se realizar medidas da pressão arterial sistêmica a cada 30 minutos durante a infusão; se a pressão arterial sistólica estiver acima de 180 mmHg ou a diastólica estiver acima de 120 mmHg, interromper a infusão e reavaliar as condições clínicas do doente. Devem ser observados sintomas de psicose durante a infusão e, caso ocorram, suspendê-la e reavaliar as condições clínicas do doente. No primeiro dia da pulsoterapia, os pacientes devem utilizar profilaticamente ivermectina 12 mg em dose oral única ou albendazol 400 mg em dose oral diária durante 5 dias. Usuários de ciclosporina devem ter controlados a pressão arterial e os níveis de creatinina e ureia séricos a cada duas semanas nos primeiros três meses de uso e, após, mensalmente.
Sódio, potássio, ácido úrico, triglicerídeos, colesterol total, colesterol HDL e transferases/transaminases hepáticas devem ser acompanhados a cada três meses. A dose subsequente a ser administrada requer ajustes individuais, com o objetivo de obter-se o máximo efeito imunossupressor com o mínimo de toxicidade. Pacientes que apresentarem alteração relevante dos controles clínicos ou laboratoriais devem ter a dose de ciclosporina reduzida em 25%-50% da dose inicial e, se ainda permanecerem com alterações, está indicada a suspensão do medicamento. Os principais eventos adversos dos imunossupressores inibidores de células T são toxicidade renal, hipertensão arterial, intolerância gastrointestinal, hipertricose, hiperplasia de gengiva, mialgia, tremor, parestesias, hiperuricemia e desequilíbrio hidroeletrolítico. Em pacientes em tratamento com azatioprina deve-se realizar hemograma com contagem de plaquetas e controle das transferases/transaminases hepáticas a cada 4-6 semanas. Hepatotoxicidade, caracterizada por elevação de 1,5 vezes o valor normal máximo de transferase/transaminase hepática, indica necessidade de redução de 50 mg/dia, com nova aferição após duas semanas. Na ausência de resposta, o medicamento deve ser suspenso. Os principais eventos adversos dos imunossupressores antimetabólitos são cansaço, intolerância gastrointestinal, hepatotoxicidade, supressão de medula óssea, pneumonia intersticial, infecções oportunistas e neoplasia de pele não melanocítica. Coorte comparativa entre os imunossupressores antimetabólitos sugere que os eventos adversos são mais frequentes com o uso de azatioprina.
Critérios de Inclusão e Exclusão
Serão incluídos neste Protocolo os pacientes que apresentarem diagnóstico confirmado de uveíte posterior imune-mediada, não infecciosa, de evolução crônica e grave, com risco potencial de perda funcional. Para o uso dos imunossupressores ciclosporina e azatioprina, além do diagnóstico confirmado de uveíte posterior não infecciosa, deve haver:
- Falha na terapêutica com glicocorticoide sistêmico em monoterapia; ou
- Toxicidade aguda, crônica presente ou presumida ou contraindicação ao uso de glicocorticoide por qualquer via de administração; ou
- Diagnóstico de uveítes sabidamente graves, como doença de Behçet, coroidite serpiginosa e vasculites retinianas idiopáticas; ou
- Indicação de uso crônico em longo prazo de glicocorticoide sistêmico; ou
- Uveíte de caráter agressivo e com rápido comprometimento funcional.
Serão excluídos deste Protocolo os pacientes que apresentarem:
- Suspeita clínica de infecção intraocular ou
- Contraindicação ou intolerância aos medicamentos especificados.
Fonte: Portal Ministério da Saúde do Brasil