Este ano, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) publicou na série Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) o “CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain — United States, 2016“. A publicação traz recomendações para médicos da atenção primária que prescrevem opioides para dor crônica não relacionada ao câncer, a cuidados paliativos e a pacientes em estágio terminal. Em um artigo publicado online no JAMA(doi:10.1001/jama.2016.1464), Deborah Dowell e colegas do CDC explicam que as recomendações buscam “melhorar a comunicação sobre os benefícios e riscos de opioides para dor crônica, melhorar a segurança e eficácia do tratamento da dor e reduzir os riscos associados com terapia opioide de longo prazo”.
Dados norte-americanos mostram que em 2012 foram emitidas 259 milhões de prescrições de opioides para dor, “o suficiente para todos os adultos nos Estados Unidos terem um frasco de comprimidos”, diz o texto do CDC.
De fato, as informações do artigo do JAMA reforçam essa preocupação, pois revelam que “de 1999 a 2014, mais de 165.000 pessoas morreram de overdose relacionada a opioides para dor nos Estados Unidos” e que “somente em 2013, estima-se que 1,9 milhões de pessoas foram vítimas de abuso ou dependência de opioides prescritos para dor”.
Nesse contexto, o CDC desenvolveu as diretrizes usando o sistema Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) e as recomendações foram elaboradas a partir da atualização de uma revisão sistemática de 2014 sobre eficácia e riscos dos opioides. Também foram feitas revisões suplementares sobre os benefícios e danos, valores e preferências e análise de custo.
As diretrizes tratam principalmente, segundo a publicação da MMWR, do momento em que se deve iniciar a prescrição ou continuar o uso de opioides para dor crônica. O texto orienta sobre a seleção desses fármacos, posologia, duração, acompanhamento e interrupção da terapia e de avaliação de risco e abordagem dos malefícios do consumo de opiáceos.
No artigo da JAMA, Deborah Dowell e colegas do CDC listam 12 recomendações que foram elaboradas: “de importância primária, terapia não-opioide é a preferida para o tratamento da dor crônica. Opioides só devem ser usados quando se espera que os benefícios para dor e função compensem os riscos. Antes de iniciar o uso de opioides, os médicos devem estabelecer metas de tratamento com os pacientes e considerar como os opioides serão interrompidos se os benefícios não superarem os riscos. Quando são utilizados opioides, os médicos devem prescrever a menor dose eficaz, avaliar cuidadosamente os benefícios e riscos quando se considera o aumento da dosagem para 50 miligramas equivalentes de morfina ou mais por dia, e evitar opioides concomitantes e benzodiazepínicos sempre que possível. Os médicos devem avaliar os benefícios e malefícios da terapia opioide continuada com os pacientes a cada três meses ou mais frequentemente e rever os dados do programa de prescrição de monitorização do medicamento, quando disponíveis, para combinações de alto risco ou dosagens. Para os pacientes com transtorno de uso de opioides, os médicos devem oferecer ou providenciar o tratamento baseado em evidências, como o tratamento assistido com medicação com buprenorfina ou metadona”.
Segundo Kalil Duailibi, professor de psiquiatria da Universidade de Santo Amaro (UNISA) e Diretor Científico de Psiquiatria da Associação Paulista de Medicina (APM), na clínica psiquiátrica, os opioides não têm indicação clara, nem como associação ao uso de antidepressivos em pacientes com a comorbidade intitulada “depressão que cursa com dor crônica”. Segundo lembrou o especialista em entrevista ao Medscape, “há trabalhos citando o uso de opiáceos sintéticos para controlar dependência de algumas substâncias, tais como morfina, codeína e heroína”.
Mas, para dor crônica, o médico destaca que esses fármacos se mostram extremamente eficazes tanto nos quadros agudos, de forte intensidade, quanto em dores crônicas, tais como em pacientes portadores de câncer”.
O Ministério da Saúde publicou a portaria n° 859, de 4 de novembro de 2002, estabelecendo o “Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para uso de opiáceos no alívio da dor crônica”. No documento, é regulado o uso de codeína, morfina e metadona para dor crônica, sendo esta caracterizada por dor persistente por mais de três a seis meses, independente da causa. “A dor para a qual se indica opiáceos de uso contínuo é aquela moderada ou intensa/muito intensa. A dor moderada equivale aos graus de 04 a 07 na Escala numérica ou Escala visual analógica; e a dor intensa/muito intensa, aos graus de 08 a 10 dessas mesmas escalas”, diz o protocolo.
No mesmo documento, o Ministério da Saúde assinala que estimativas sugerem que a dor não oncológica representa 60% a 70% dos casos de dor crônica. “Para estes pacientes, porém, o tratamento com opiáceos deve ser bastante criterioso e, geralmente, deve ser reservado aos casos rebeldes aos tratamentos convencionais. Assim, estima-se que cerca de 10% dos pacientes com dor crônica têm indicação de tratamento por opiáceos”, diz o documento.
No Brasil, segundo Duailibi, estas substâncias são vendidas sob rígido controle – receituário Amarelo A, emitido pela imprensa oficial do Estado. O médico precisa estar inscrito e ser aceito como prescritor deste tipo de substância. Isto, por si só, já dificulta em muito a utilização.
Enquanto nos Estados Unidos as drogas opiáceas são comumente prescritas para dor, no Brasil, de acordo com o psiquiatra, as “estatísticas falam de um uso ínfimo”, que, em sua opinião, está muito aquém do que seria necessário. Mas esse número reduzido está, diz ele, associado justamente “ao temor e ao desconhecimento dos médicos sobre o uso destas substâncias”.
De fato, parece haver discrepância entre o consumo de opioides no Brasil e nos Estados Unidos. O Mapa de Consumo de Opioides de 2013, traçado pelo Pain & Policy Studies Group da University of Wisconsin – Madison, mostra que, enquanto os americanos consumiam em 2012 aproximadamente 79,9 mg per capita de morfina, o Brasil consumia 4,5 mg per capita.
“Boa parte do temor de prescrever esses medicamentos repousa no risco de dependência”, diz Duailibi.
Segundo as “Diretrizes para o tratamento de pacientes com síndrome de dependência de opioides no Brasil”, publicadas em 2004 na Revista Brasileira de Psiquiatria, existem três síndromes patológicas associadas ao uso de opioides: “intoxicação, abuso e dependência (que pode também ser referida como adição). Além disso, a abstinência de opioides é uma síndrome clínica comum tipicamente associada à cessação abrupta ou à marcada diminuição do uso de opioides por uma pessoa fisicamente dependente deles”.
Para Duailibi, quando um indivíduo se torna dependente de drogas opiáceas muito tempo pode passar até que se tenha o diagnóstico. “A pessoa utiliza subterfúgios para obter a medicação: simula crises renais em idas ao pronto-socorro, troca continuamente de hospitais e médicos para não permitir sua identificação, entre outros”, diz.
Segundo o especialista, “a melhor compreensão, pelos médicos, dos benefícios destas medicações pode melhorar, em muito, o tratamento (além de minimizar o sofrimento) do paciente que tem um quadro de dor intensa. Neste sentido, a boa comunicação facilitaria a diminuição do estigma relacionado ao uso destas substâncias e poderia trazer para o arsenal terapêutico dos médicos uma substância extremamente eficaz e segura em seu uso”.
Fonte: Medscape