Ioga é tão boa quanto fisioterapia para dor lombar

Ioga é tão eficiente quanto a fisioterapia na redução da dor lombar crônica, a queixa álgica mais comum nos Estados Unidos, mostra uma nova pesquisa.

“Nosso estudo mostrou que a ioga foi não inferior à fisioterapia para um grupo diverso de pacientes de baixa renda, disse o Dr. Robert B. Saper, diretor de medicina integrativa, Boston Medical Center, Massachusetts. “Sua efetividade foi mais óbvia nos pacientes mais aderentes”.

O Dr. Saper apresentou seu estudo no Encontro Anual de 2016 da American Academy of Pain Management (AAPM). A AAPM recentemente mudou seu nome para Academy of Integrative Pain Management.

Pesquisas prévias mostraram que a ioga melhora a dor e a função e reduz o uso de medicação. Por exemplo, uma meta-análise de 2013 demonstrou efeitos leves a médios para a ioga na dor lombar, quanto à incapacidade relacionada a dor de curto e longo prazo. Pesquisas também mostraram que a fisioterapia é eficiente para tratar pacientes com dor lombar.

“Nós sabemos que a ioga é efetiva, sabemos que a fisioterapia é efetiva, mas não conhecíamos sua efetividade comparativa”, disse o Dr. Saper. “Para inserir uma prática complementar em saúde dentro do tratamento padrão, eu diria que, no mínimo, é preciso que essa terapia seja tão efetiva quanto a convencional, e que talvez ofereça outros benefícios, como custo-efetividade”.

A fisioterapia é considerada uma terapia convencional e é o tratamento não farmacológico mais comumente indicado por médicos para a dor lombar crônica, segundo o Dr. Saper. Cerca de 22% dos pacientes com dor lombar na atenção primária são encaminhados para fisioterapia.

Para esse novo estudo, os pesquisadores recrutaram 320 pacientes adultos de centros de saúde comunitária da área de Boston, que apresentavam dor lombar crônica sem uma causa anatômica óbvia, como estenose do canal medular. Os pacientes eram predominantemente não brancos e de baixa renda, com um nível educacional relativamente baixo.

Os pacientes apresentavam escores de dor lombar com pontuação “elevada” (média de 7 em 10 na escala de dor) e eram “bastante incapacitados” pela dor lombar, disse o Dr. Saper. Quase três quartos estavam utilizando medicamentos analgésicos, com cerca de 20% em uso de opioides.

“Não tivemos nenhum problema em recrutar pacientes porque as pessoas estão sofrendo com dor crônica e suas necessidades não estão sendo atendidas”, disse o Dr. Saper.

Os pacientes foram aleatoriamente inscritos em um de três grupos: ioga, fisioterapia ou educação.

Para desenvolver um protocolo estruturado de ioga, o Dr. Saper e colaboradores organizaram um encontro de especialistas, que revisaram a literatura sobre o assunto. O produto final foi uma aula semanal de 75 minutos com uma razão muito baixa de estudantes por professor.

As classes começavam com uma introdução curta sobre a filosofia da ioga (não violência, moderação, auto-aceitação). Os participantes receberam então esteiras para realizar posições simples de ioga e também receberam um DVD para praticá-las em casa.

Medo de lesões

Ao ser perguntado por um participante como ele encorajava pacientes com dor a se deitarem no chão quando muitos têm medo de se lesionar, o Dr. Saper contou que alguns pacientes tiveram dificuldade, especialmente os obesos. “Mas as aulas eram lentas e gentis; a primeira aula poderia ser apenas para levar as pessoas ao chão, com joelhos no tórax, ou em posição de mesa”.

O grupo da fisioterapia realizou 15 sessões individuais de 60 minutos que incluíam exercícios aeróbicos. Os fisioterapeutas e educadores físicos foram treinados para ajudar os pacientes a não sentirem medo.

O grupo da educação recebeu um livro amplo sobre dor lombar.

As sessões de fisioterapia e ioga continuaram por 12 semanas, e a seguir os pacientes foram acompanhados por 52 semanas. Durante esse período pós-intervenção, os pacientes nos grupos de ioga e fisioterapia foram aleatoriamente inscritos para manutenção (continuar em aulas de ioga ou sessões de fisioterapia) ou apenas para prática domiciliar.

A aderência global não foi ótima. O número médio de sessões de ioga e fisioterapia cumpridas durante a fase inicial foi de sete.

A questão primária a ser avaliada foi se a ioga era não inferior à fisioterapia em 12 semanas.

O estudo mostrou que para função (pontuação no Roland-Morris Disability Questionnaire), ioga e fisioterapia “foram exatamente iguais, ou seja, não inferioridade”, disse Dr. Saper, acrescentando que “eles não foram terrivelmente diferentes da educação em 12 semanas”.

No entanto, ao observar apenas aqueles pacientes que realmente foram às aulas de ioga, disse ele “nota-se que a ioga e a fisioterapia ainda foram bastante semelhantes, mas a diferença para a educação foi mais elevada”.

Os resultados foram semelhantes para pontuações de dor. “Observa-se que a ioga e a fisioterapia foram essencialmente o mesmo: um pouco melhor que a educação, mas muito melhor quando se avalia a análise por protocolo”.

Quanto à porcentagem de pacientes que tiveram uma redução de pelo menos 30%, “se você observar o Roland Morris Disability Questionnaire, foi de 48% para a ioga, 37% para fisioterapia, e 23% para educação”, disse o Dr. Saper. “O que significa que para cada dois pacientes fazendo ioga, cerca de 50% terá resposta clínica”.

Observando as razões de chances (odds ratio) para função, comparando as diferentes intervenções, “a ioga é na verdade superior” à fisioterapia e “um pouco” superior à educação, disse o Dr. Saper.

No início do estudo, cerca de 70% dos participantes estavam usando medicações. Com 12 semanas, esse uso foi reduzido em cerca de 20% nos grupos da ioga e da fisioterapia, e não mudou no grupo da educação.

Um número semelhante de sujeitos na ioga e na fisioterapia relataram estar “muito melhor” e “muito satisfeito”, disse o Dr. Saper.

A ioga provou ser segura, com apenas exacerbações transitórias da dor lombar.

Além da baixa aderência, outra possível limitação do estudo é que os achados não podem ser generalizados. “Esse foi um programa padronizado e bem estruturado de ioga”, disse o Dr. Saper. “Não sabemos como os pacientes vão evoluir se forem em um estúdio de ioga perto de casa”.

Estudos maiores são necessários para desenvolver estratégias melhores de aumentar a aderência, disse ele.

Custo-efetividade

Os pesquisadores vão agora analisar os custos envolvidos na ioga, disse o Dr. Saper ao Medscape após sua apresentação.

“Estamos coletando dados para avaliar a custo-efetividade da ioga para dor lombar clínica, da perspectiva do pagador, da sociedade e do paciente. Veremos o que essas análises mostram; potencialmente vão justificar, em combinação com dados de eficácia, a cobertura de programas de ioga estruturados pelo hospital ou sistema de saúde”.

Convidado a comentar o estudo, o Dr. Robert Bonakdar, Scripps Center for Integrative Medicine, La Jolla, Califórnia, disse que o trabalho faz “uma pergunta importante”: como algo “novo e iminente como a ioga” se compara à terapia padrão.

“Cada médico de família, cada médico na linha de frente com pacientes com dor lombar está em busca de tratamento não farmacológico, e uma das opções iniciais é a fisioterapia. Mas, infelizmente, isso não funciona para todos os pacientes”.

Em alguns casos, disse o Dr. Bonakdar, a fisioterapia pode não ser acessível ou coberta pelo plano de saúde, sendo nesse caso proibitivamente cara. De forma alternativa, “existem aulas de ioga que custam 10 ou 15 dólares por semana”, disse o Dr. Bonakdar, e a ioga “pode ser transicionada para uma prática domiciliar”.

O novo estudo “traz acréscimos ao nosso conhecimento sugerindo que a) a ioga é boa como tratamento padrão para terapia não farmacológica; e b) pode ser feita por uma população diversa, incluindo a população de baixa renda e que não domina do inglês de Boston. Assim, estão removidas algumas barreiras para recomendá-la”.

A beleza da ioga, disse o Dr. Bonakdar, é que “ela é muito completa”, e inclui não apenas a consciência corporal, mas o cuidado com a mente e a respiração. “E a pessoa se sente bem ao realizar, não percebendo que está realizando uma intervenção médica”.

Também existem evidências de que a ioga tem impacto positivo no cérebro. De acordo com M. Catherine Bushnell, do National Center for Complementary and Integrative Health, National Institutes of Health, praticantes de ioga em longo prazo têm mais substância cinzenta do que controles pareados fisicamente ativos.

“A substância cinzenta diminui com a idade, mas praticantes de ioga evoluem com estabilidade; não se observa essa redução de substância cinzenta relacionada à idade como em outras pessoas saudáveis”, disse Catherine aos delegados durante uma apresentação plenária em separado.

E a relação entre quanto tempo uma pessoa pratica ioga e as mudanças cerebrais positivas parece ser “algo robusta”, disse ela. “Quanto maior o número de anos que uma pessoa praticou ioga, mais substância cinzenta em múltiplos locais do cérebro”.

A ioga influencia áreas do cérebro que são importantes para modulação da dor, disse Catherine.

É uma “atividade complexa” que envolve não apenas exercício mas também controle da respiração e meditação. E embora as análises tenham mostrado que o exercício é o melhor contribuinte para a substância cinzenta, todos os outros elementos da ioga também têm um papel, disse ela.

Outro estudo citado por Catherine mediu a quantidade de tempo que os participantes podiam manter a própria mão na água fria. Ele mostrou que os praticantes de ioga têm maior tolerância à dor do que outras pessoas.

Em uma área do cérebro – o córtex da ínsula – houve relação entre tolerância a dor e quantidade de substância cinzenta, disse ela.

O estudo recebeu apoio de um fundo do National Center for Complementary and Integrative Health. Dr. Saper and Catherine Bushnell declararam não possuir conflitos de interesses relevantes ao tema. As opiniões de Catherine são próprias e não refletem uma posição ou política do National Institutes of Health, do Public Health Service, ou do US Department of Health and Human Services.

Encontro Anual de 2016 da American Academy of Pain Management (AAPM). Apresentado em 23 e 24 de setembro de 2016.