Identificação da sepse na pediatria melhora com alerta eletrônico

Um alerta eletrônico diminuiu os casos não identificados de sepse em um serviço de emergência pediátrica, mas não substituiu completamente as avaliações médicas frequentes, descobriu um novo estudo feito no Children’s Hospital of Philadelphia. Os pesquisadores publicaram suas descobertas on-line em 2 de junho, no periódico Annals of Emergency Medicine.

Este estudo é o primeiro estudo prospectivo a avaliar se um alerta eletrônico de sepse pode melhorar a identificação da sepse em um serviço de emergência pediátrica.

“O alerta eletrônico de sepse exigiu a avaliação no leito de apenas 1% dos pacientes do serviço de emergência pediátrica, e teve 85% de sensibilidade e 99% de especificidade. A sensibilidade foi otimizada para 99% ao se utilizar a avaliação clínica para aprimorar o reconhecimento da sepse nos pacientes para os quais o alerta eletrônico não disparou”, escrevem os colaboradores e a Dra. Fran Balamuth, da University of Pennsylvania Perelman School of Medicine, na Filadélfia.

“Após a implementação do alerta eletrônico de sepse, nós diminuímos a proporção de casos não identificados de sepse no serviço de emergência pediátrica de 17% antes da intervenção para 4% após a intervenção”.

O alerta foi composto por dois estágios: o primeiro estágio era desencadeado por taquicardia ou hipotensão a qualquer momento durante o atendimento no serviço de emergência pediátrica e o segundo estágio era deflagrado por hipotensão ou taquicardia, febre ou risco de infecção, e um ou mais dos seguintes: doença de alto risco, alteração do estado mental ou retorno capilar lentificado.

Os estudos sugerem que a avaliação clínica à beira do leito deixa passar cerca de um quarto dos casos de sepse infantil porque a maioria das crianças inicialmente compensa o choque com taquicardia. No entanto, crianças sem sepse também podem ter taquicardia por causa de febre, ansiedade e dor.

Pacientes que desencadearam alertas de primeiro e segundo estágios foram considerados como tendo um alerta eletrônico de sepse positivo. O que dava início a uma avaliação em equipe, ou junta, para decidir se o protocolo de sepse e as ações conseguintes seriam implementados.

Durante a intervenção, 1,2% das consultas no serviço de emergência pediátrica (1.112/182.509) desencadearam alertas de sepse; das quais, 23,8% (n = 265) dos pacientes receberam tratamento de acordo com o protocolo de sepse após a reunião da equipe. Os médicos mantiveram o poder decisório de ativar o protocolo de sepse a qualquer momento para os pacientes sem o alerta de sepse.

O alerta eletrônico da sepse identificou corretamente os casos verdadeiros de sepse (sensibilidade) 86,2% das vezes (intervalo de confiança, IC, de 95%, 82,0% a 89,5%) e excluiu corretamente as crianças sem sepse (especificidade) 99,1% do tempo (IC de 95%, 99,0% a 99,2%). A probabilidade dos pacientes que tiveram alertas terem sepse foi de 25,4% (IC de 95%, 22,8% a 28,0%). A probabilidade de os pacientes sem alerta não terem sepse foi de 100% (IC de 95%, 99,9% a 100%).

Ao incluir os casos de sepse identificados clinicamente pelos médicos na análise, a sensibilidade melhorou para 99,4% (IC de 95%, 97,8% a 99,8%), embora a especificidade tenha permanecido em 99,1% (IC de 95%, 99,1% a 99,2%).

O uso do alerta eletrônico de sepse aumentou a identificação da sepse no serviço de emergência pediátrica de 83% para 96%.

“Embora o reconhecimento geral da sepse tenha melhorado após a implementação do alerta, a identificação clínica continua a ser uma modalidade importante para o reconhecimento de pacientes com sepse grave, e identificou 43 pacientes que não tiveram alerta eletrônico de sepse”, concluem os pesquisadores.

“Isso ressalta o fato de que o rastreamento da sepse baseado nos sinais vitais não é suficiente para captar completamente todos os pacientes com sepse grave e que, atualmente, o componente da identificação clínica continua sendo extremamente importante”.

Em um editorial relacionado com esse artigo, a Dra. Andrea Cruz, mestre em saúde pública, do Baylor College of Medicine, em Houston, Texas, destaca várias limitações do alerta, como o baixo valor preditivo positivo, indicando que apenas cerca de 25% das crianças com alertas disparados tinham sepse.

Os autores reconhecem o valor preditivo positivo relativamente baixo, mas explicam que ele é muito maior do que os encontrados nos últimos estudos de rastreamento de sepse infantil, que geralmente variam de 2,5% a 4%. Dado os altos custos financeiro e pessoal de deixar passar um caso de sepse, uma “taxa de sucesso” de 1:4 pode ser “razoável” para desencadear uma avaliação clínica rápida, mas pode não ser suficiente para iniciar o tratamento, dizem os pesquisadores.

A Dra. Andrea também escreve que o alerta não foi acionado em 13,1% das crianças com sepse grave, que foram identificadas apenas após a avaliação clínica.

“Em última análise, o valor de um alerta eletrônico de sepse pode ser o de aumentar o índice de suspeita de sepse pela equipe médica, e de organizar os recursos para o tratamento, em vez da identificação da criança com sepse grave per se“, conclui a Dra. Andrea.

O estudo teve várias limitações; foi realizado em um único centro médico acadêmico, e outros contextos podem produzir resultados diferentes. Os pesquisadores selecionaram os valores limites dos sinais vitais de acordo com as normas internas da instituição onde foi feita a pesquisa, e os resultados podem ser diferentes com outros pontos de corte. O estudo não conseguiu discriminar entre os pacientes que não evoluíram para sepse porque recebera um cuidado adequado, e aqueles que melhorariam sem tratamento e podem ter sido tratados desnecessariamente. No entanto, as análises de sensibilidade que consideraram esta questão sugeriram que o alerta não resultou em tratamento desnecessário.

A intervenção também incluiu esforços de treinamento e comentários dos funcionários do serviço de emergência pediátrica.

A sepse é uma emergência médica que resulta de uma resposta inflamatória sistêmica à infecção. Mais de 75.000 crianças recebem tratamento para sepse grave nos Estados Unidos a cada ano, e até 20% delas morrem por conta dela, escrevem os autores.

Três anos anteriores de esforços de melhoria da qualidade não conseguiram aperfeiçoar o reconhecimento da sepse; portanto, os resultados sugerem que o alerta eletrônico provavelmente foi a causa do melhor reconhecimento da sepse, explicam os pesquisadores. No entanto, o estudo não garante que outras intervenções ou ações possam ter modificado os resultados.

Os autores e a Dra. Andrea informaram não possuir conflitos de interesses relacionados ao tema.

Ann Emerg Med. Publicado em 2 de junho de 2017. Trecho do artigo e Trecho do editorial