As terapêuticas biotecnológicas foram, no início do século XXI, uma revolução efetiva do tratamento das doenças reumáticas inflamatórias. Atualmente, encontramo-nos num segundo momento de alteração dessa revolução e, tal como numa revolução tecnológica, existe um período de estabilização com a prossecução das mesmas vias que determinaram essa revolução e, posteriormente, as tentativas de romper com as vias tecnológicas estabelecidas.
Para além dos biossimilares e das suas particularidades, potenciais problemas e oportunidades, temos diversas outras moléculas em estudo para estas patologias. Aos anti-Tnf juntaram-se o rituximab, o tocilizumab, abatacept e o ustekinumab (no caso da artrite psoriática) oferecendo, quando disponíveis, outros mecanismos de ação e outras formas de controlo da doença em doentes de novo ou naqueles em que tinha havido resposta incompleta aos anti-TNF.
Sem dúvida que hoje somos muito mais exigentes com os fármacos que chegam ao mercado pois o gold standard é claramente muito superior. Temos fármacos com excelente eficácia e o que pretendemos dos novos será ou uma melhoria dessa mesma eficácia, ou um melhor perfil de efeitos adversos.
Alteramos claramente a abordagem nestas doenças com a chegada das terapêuticas biotecnológicas. Do controle geral da doença passamos a ter como alvo terapêutico a remissão ou a baixa atividade e passamos a ter objetivos muito ambiciosos como menos infeções, menos tuberculose, doentes mais estáveis e com uma maior participação laboral, social e familiar. Do treat to target à gestão da remissão foi um passo em que a Reumatologia aprendeu a gerir melhor estes medicamentos tendo em conta o doente e a sua necessidade de mais ou menos medicação.
Da inibição da IL-6 que já dispúnhamos, o tocilizumab, iremos ter outras alternativas, como o sarilumab, o clazakizumab e o sirukumab, que estarão disponíveis em breve para utilização. Existindo diversas diferenças entre eles na forma como inibem a IL-6, teremos de ver se em termos clínicos também irão existir diferenças significativas entre as moléculas.
O apremilast (espondilartrites) e os inibidores da Janus Kinase (JAK) são pequenas moléculas orais que, embora sejam inibidoras de vias inflamatórias, não se podem considerar biológicas. Os inibidores da JAK serão uma das vias com maior número de molécula já disponível nos EUA, o tofacitinib, mas outros se seguiram, como o baricitinib ou o decernotinib.
Outra IL que se encontra em pleno desenvolvimento é a inibição por anticorpos da IL-17 com o secukinumab, o brodalumab e o ixekizumab. Tal inibição tem vindo a ser estudada, quer para a artrite reumatóide quer para as espondilartrites, sendo que os resultados são mais fortes na área das espondilartrites.
Em fase mais precoce, mas igualmente viável, está pela primeira vez a ser desenvolvido um biológico duplo, já em fase II temos duas moléculas em desenvolvimento que associam um anti TNF+IL-17. E se nos últimos anos falávamos de espondilartrites e AR, temos cada vez mais biológicos a serem testados em outras doenças, como o LES (o belimumab, já disponível e em uso, e outras moléculas em estudo incluindo anti IL-6) ou a esclerose sistêmica.
Mas o acesso é que será o foco nos próximos anos em Portugal. Supostamente, com a recente criação do SINATS, a avaliação da inovação vai ser menos envolta em secretismo e feita de forma mais célere. Contudo, a opinião das sociedades científicas, a utilização de registos nacionais, como o Reuma.pt, enquanto ferramentas dereal live data está ainda por definir no contexto do SINATS. Portugal corre o sério risco de se tornar num país de genéricos e biossimilares em que a inovação é apenas uma miragem ou algo que está acessível apenas a algumas patologias cujo critério de escolha em detrimento de outras é, no mínimo, discutível.
A gestão da quantidade e o centrar cada vez mais no doente as nossas opções serão, nos próximos anos, os desafios a que se associará a definição de inovação incremental. A gestão clínica e a gestão de recursos escassos terão de atingir um equilíbrio que me parece o desafio mais importante para Portugal. Os ensaios são fundamentais mas, para o médico, é o doente real que tem de merecer a melhor opção possível disponível.
Fonte: Jornal Médico