Como manejar doenças imunomediadas durante a gestação e o aleitamento?

Uma vez controlada a doença, os cuidados não se resumem a uma única conversa sobre o tratamento, mas se estendem por uma série de decisões: antes da concepção, em cada trimestre, no parto, durante o aleitamento… todas baseadas em evidências distintas, às vezes sólidas, às vezes ainda precárias.

As diferentes especialidades envolvidas nem sempre interpretam esses dados da mesma forma, e aprender a lidar com essa divergência, em vez de esperar que ela se resolva, constitui grande parte do trabalho clínico real nessa área.

Recomendações, por vezes, contraditórias

Existem alguns casos paradigmáticos, nos quais a recomendação é unânime. É o caso do certolizumabe, que quase não atravessa a placenta e é, portanto, o medicamento biológico de escolha durante toda a gestação para artrite reumatoide, doença de Crohn e psoríase, embora seu uso tenha diminuído nos últimos anos devido ao surgimento de novos alvos terapêuticos. ^[1,2,3]

O mesmo ocorre, embora no sentido contrário, com o metotrexato, o micofenolato, a leflunomida, a ciclofosfamida ou a talidomida, cuja teratogenicidade é conhecida, razão pela qual devem ser suspensos antes de se tentar engravidar. ^[1,4]

No entanto, as evidências não são tão sólidas em relação aos demais tratamentos utilizados, e essa incerteza acaba se refletindo na conduta clínica: os gastroenterologistas recomendam, com reservas, a manutenção tanto do vedolizumabe (anti-integrina α4β7) quanto do ustekinumabe (anti-interleucina 12 e 23) durante a gestação, enquanto os reumatologistas, ao contrário, tendem a propor a suspensão de todos os medicamentos biológicos que não sejam direcionados contra o fator de necrose tumoral, desde que o quadro clínico permita. ^[1,2]

Não se trata tanto de um conflito de evidências, mas de diferenças na abordagem e no nível de risco que as diferentes sociedades científicas estão dispostas a assumir.

Decisões que se estendem além do parto

O calendário acrescenta mais uma variável a ser levada em conta. Manter um medicamento biológico antifator de necrose tumoral no terceiro trimestre, quando o fármaco atravessa a placenta com mais facilidade, obriga a adiar por seis meses as vacinas com vírus vivos no bebê exposto. Mesmo assim, é cada vez mais comum continuar esses tratamentos, com o objetivo de evitar uma possível reativação. ^[5]