Uso de corticoides em doenças reumáticas autoimunes: benefícios e riscos

Introdução aos corticoides

Começando com uma breve contextualização, os corticoides são anti-inflamatórios esteroidais importantes no controle de inflamações agudas e crônicas nas doenças reumáticas. Além disso, eles tem uma ação direta no sistema imunológico, o que é essencial para controlar sintomas como artralgia, artrite e rigidez articular matinal. É importante salientar que podem ocorrer eventos adversos importantes, especialmente com o uso prolongado (acima de 15 dias) ou em doses imunossupressoras (0,5 mg/kg/dia).

A ação imunossupressora dos corticosteroides se dá por meio de mecanismos genômicos e não-genômicos, ambos fundamentais para o seu efeito terapêutico nas doenças reumáticas autoimunes.

Mecanismo genômico

O efeito genômico dos corticoides ocorre quando eles se ligam a receptores de glicocorticoides no citoplasma das células. Esse complexo corticoide-receptor então se transloca para o núcleo celular, onde se liga a regiões específicas do DNA, chamadas de elementos de resposta a glicocorticoides. Essa interação regula a transcrição de genes, aumentando ou diminuindo a expressão de uma variedade de proteínas envolvidas na resposta inflamatória e imunológica. Por exemplo, os corticoides podem aumentar a produção de proteínas anti-inflamatórias, como a lipocortina, que é uma inibidora da fosfolipase A2, e diminuir a produção de citocinas pró-inflamatórias, como IL-1, IL-6 e TNF-α. Este processo leva de horas a dias para se manifestar, pois envolve a transcrição e a tradução de genes.

Mecanismo não genômico

Os efeitos não genômicos, por sua vez, ocorrem mais precocemente, no geral dentro de minutos a horas. Esses efeitos ocorrem independentemente da transcrição gênica, através, por exemplo, da alteração da permeabilidade das membranas celulares, ou pela ativação das vias de sinalização intracelular, com inibição rápida de enzimas intracelulares e redução da liberação de mediadores inflamatórios como prostaglandinas e leucotrienos.

As implicações clínicas dos efeitos imunossupressores genômicos dos corticoides estão relacionadas às propriedades anti-inflamatórias e imunomoduladoras no longo prazo, enquanto os efeitos não genômicos proporcionam alívio rápido dos sintomas inflamatórios agudos. Essa dupla ação torna os corticoides agentes muito versáteis no tratamento de surtos agudos e no manejo crônico de doenças reumáticas.

Doenças reumáticas tratadas com corticoides

Após análise da versatilidade dos corticosteroides no tratamento das principais doenças reumatológicas, destaco agora o uso dessa medicação em diversas situações clínicas.

Na artrite reumatoide os corticoides são eficazes na redução rápida da inflamação articular, diminuição da dor e da rigidez matinal. Estudos recentes demonstraram um retardo na progressão do dano articular quando utilizado em fases iniciais da doença. O uso em baixas doses pode ajudar a controlar os sintomas a curto e médio prazo.^1,2 Apesar de desempenharem um papel importante na melhora sintomática e da qualidade de vida dos pacientes, os glicocorticoides devem usados em associação com as drogas modificadoras de doença, como imunossupressores sintéticos ou biológicos.

Com relação ao lúpus, os corticoides são a base do tratamento da atividade da doença, especialmente em caso de manifestações graves, com a nefrite lúpica e o envolvimento do sistema nervoso central.³ Para esses casos, a realização de pulsoterapia com metilprednisolona, seguida de terapia de manutenção com doses variáveis de prednisolona, mostra-se eficaz em induzir a remissão e em controlar e prevenir complicações graves e permanentes. Quando o objetivo do tratamento é a manutenção da remissão, doses baixas de corticoides, de até 5 mg por dia de prednisolona, são usadas em associação a outros medicamentos imunossupressores. Esse regime ajuda a manter a doença sob controle com risco pequeno de efeitos colaterais. Caso seja necessário, essa dose pode ser aumentada de acordo com a gravidade do quadro clínico, ou seja, deve ser individualizada segundo o acometimento orgânico.

No caso das vasculites, os corticoides são o principal tratamento durante a fase aguda da doença, promovendo a indução da remissão e o controle dos sintomas. No início do tratamento, são utilizados em altas doses com objetivo de rápido controle da inflamação sistêmica, e posteriormente, são reduzidos para doses de manutenção e utilizados em associação com imunossupressores.

Uma doença com particularidades com relação ao uso dos glicocorticoides é a artrite psoriásica, uma vez que, apesar de ser uma boa opção para para tratar as exacerbações da doença articular, seu uso pode piorar a doença cutânea. Caso forem usados, devem ser administrados com cautela e geralmente em baixas doses, de preferência combinados a tratamentos tópicos ou imunossupressores sintéticos e os biológicos.

O uso dos corticosteroides para o tratamento da inflamação articular na espondilite anquilosante é limitado por não haver evidência científica para seu uso na doença axial. Seu uso na uveíte aguda, entretanto, é de extrema importância, tratando a inflamação local e prevenindo sequelas oculares.

Na artrite idiopática juvenil, seus principais usos incluem indução da remissão da atividade de doença em seu subtipo sistêmico, no caso de associação com uveíte, na doença poliarticular com fator reumatoide positivo com comprometimento importante da qualidade de vida, e em raros casos de AIJ do tipo oligoarticular ou poliarticular com FR negativo quando não há melhora com outras medicações.

Os corticosteroides são eficazes no tratamento de crises agudas de gota, reduzindo rapidamente a inflamação e a dor nas articulações afetadas. Eles são uma alternativa quando os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e a colchicina são contraindicados, devendo ser usados em doses moderadas por períodos curtos, somente para controlar os sintomas agudos.

Nas miopatias inflamatórias, os corticoides são a primeira linha de tratamento para reduzir a inflamação muscular e melhorar a força na fase aguda da doença. Normalmente são iniciados em altas doses, seguidas de uma redução gradual conforme a doença entra em remissão.

Riscos e efeitos colaterais

Embora os corticoides sejam medicações seguras e extremamente importantes nas doenças reumatológicas, é essencial reconhecer seus efeitos adversos, principalmente com o uso crônico. Entre eventos adversos mais relevantes, temos: infecções, osteoporose, hipertensão e aumento do risco cardiovascular, diabetes, entre outros.

A fim de minimizar esses riscos, é importante adotar estratégias para reduzir o uso de corticoides a longo prazo. Isso inclui utilizar medicações imunossupressoras, que são o tratamento central no longo prazo, permitindo sua redução gradual conforme a atividade de doença é controlada. O manejo deve ser individualizado, considerando o equilíbrio entre controle da doença e minimização de efeitos adversos.

Considerações finais

O uso de corticoides em doenças autoimunes é uma ferramenta poderosa, mas que deve ser usada com cautela. É fundamental encontrar o equilíbrio ideal para cada indivíduo, oferecendo alívio dos sintomas sem expor o paciente a riscos desnecessários de efeitos colaterais graves.

Fonte: AYFA.