Planos de saúde são produtos relativamente caros e é justamente por isso que, ao adquirir, buscamos uma opção que ao mesmo tempo seja completa e atenda às nossas necessidades. Caso você ainda não saiba, a Agência Nacional de Saúde Suplementar possui uma lista bem extensa com todos os procedimentos que são obrigatórios, ou seja, devem estar disponíveis em todos os convênios médicos.
Pensando nisso, realizamos, em parceria com a Zelas Saúde, uma lista com 8 procedimentos que o seu plano de saúde cobre, mas talvez você ainda não saiba. Desta forma, você não corre o risco de buscar na rede particular ou até mesmo no SUS, um serviço pelo qual você já paga. Confira!
1 – Cirurgia refrativa
A ANS lista como obrigatório o procedimento de cirurgia refrativa, porém o paciente deve atender a alguns critérios para que a liberação ocorra. Em casos de miopia, ela deve ser considerada moderada ou grave, o que significa que a pessoa deve ter grau entre 5 e 10. Já nos casos de hipermetropia, o paciente deve ter até 6 graus para que o convênio arque com os gastos.
2 – Cirurgia bariátrica
Talvez esse seja um dos procedimentos que mais gera dúvidas quando falamos de coberturas de planos de saúde, mas sim, a cirurgia bariátrica é um procedimento obrigatório. Contudo, o paciente também deve atender a alguns critérios específicos para que as operadoras e seguradoras liberem o serviço.
Sendo assim, é necessário um laudo médico que comprove quadro de obesidade mórbida, o que caracteriza que a cirurgia será realizada por motivos de saúde e não estéticos. Para colocação de balão gástrico, os pacientes devem ter IMC entre 35kg/m² e 50kg/m², enquanto para gastroplastia o IMC deve estar acima de 50kg/m².
3 – Próteses e órteses
A diferença entre uma prótese e uma órtese é que a primeira tem a função de substituir total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido, enquanto a segunda consegue apenas auxiliar nas funções. Este procedimento possui cobertura dos convênios médicos desde que necessitem de intervenção cirúrgica para colocação ou retirada.
Próteses e órteses não implantáveis como aparelhos auditivos, óculos e lentes de contato não são de oferecimento obrigatório. Se o seu caso se encaixa nos padrões de obrigatoriedade, o médico deve apresentar até três opções de aparelhos certificados pela Anvisa para aprovação da sua operadora de saúde.
4 – Hemodiálise
Cerca de 10% da população sofre com problemas renais crônicos e muitas vezes o único tratamento possível é a hemodiálise, que consiste na filtração do sangue. Para planos contratados a partir do ano de 1999, posteriores à lei de regulamentação, a cobertura da hemodiálise é obrigatória sem exceções.
Caso você tenha adquirido seu convênio antes do ano de 1999, é bem possível que a operadora negue este tipo de serviço. Nestes casos, converse com a empresa sobre uma atualização na tabela de serviços ou troque para um plano com cobertura atualizada, sendo que é possível abater as carências neste processo.
5 – Tratamento para transtornos mentais
Os planos de saúde são obrigados a oferecer cobertura para todos os transtornos mentais listados no Código Internacional de Doenças (CID), mas existem algumas restrições.
As empresas garantem 40 sessões de psicoterapia por ano para os seguintes casos:
- Transtornos de humor;
- Transtornos de desenvolvimento psicológico;
- Síndromes comportamentais;
- Transtornos delirantes.
Nos casos abaixo, serão fornecidas 12 sessões por ano de psicologia e psiquiatria:
- Transtornos de humor;
- Transtorno de desenvolvimento psicológico;
- Transtornos da infância e adolescência;
- Transtornos comportamentais;
- Transtornos relacionados a estresse e neuróticos.
Caso o profissional de sua confiança não atenda o seu convênio, basta realizar as consultas e solicitar o pagamento de reembolso de plano de saúde. Apenas verifique no seu contrato se você tem direito a este benefício.
6 – Quimioterapia e radioterapia
A ANS estabelece como cobertura obrigatória dos planos de saúde todos os tratamentos relacionados ao câncer. Desta forma, a radioterapia e quimioterapia são oferecidas obedecendo a segmentação de cada convênio médico.
Sendo assim, caso o seu plano médico ofereça apenas serviços ambulatoriais você não terá a cobertura para procedimentos que necessitam da estrutura do hospital como, por exemplo, uma cirurgia. Além disso, os serviços relacionados ao tratamento de câncer descritos abaixo também são considerados obrigatórios:
- Medicamentos de uso domiciliar;
- Exames para acompanhamento da evolução do quadro;
- Cirurgia plástica para reconstrução das mamas após mastectomia.
Os medicamentos de uso domiciliar aos quais a ANS se refere são aqueles para diminuição dos efeitos colaterais ou relacionados ao tratamento quimioterápico.
7 – Fisioterapia
Utilizada para auxiliar na recuperação após um acidente ou para corrigir algum problema já existente, a fisioterapia é um serviço bastante procurado pelos beneficiários de plano de saúde. Apesar do serviço ser obrigatório, existem algumas restrições e diferenças de cobertura para consultas e sessões.
Em ambos os casos é preciso de um laudo médico que comprove a necessidade da realização dos procedimentos. Já para consultas, é permitido duas por ano para cada novo diagnóstico, enquanto as sessões devem ser ilimitadas.
8 – Medicamentos imunobiológicos
Os medicamentos imunobiológicos possuem produção complexa se comparados aos medicamentos comuns, pois são desenvolvidos a partir de biologia molecular para serem utilizados no tratamento de doenças crônicas. Ao contrário do que muitos pacientes imaginam, este tipo de medicação está listada como cobertura obrigatória pela ANS.
Se você foi diagnosticado com patologias como artrite reumatóide, doença de Crohn, esclerose múltipla, artrite psoriática ou espondilite anquilosante, é possível fazer uma solicitação para o seu plano de saúde. Contudo, fique atento, pois a regra só vale para convênios contratados a partir do ano de 1999.
É necessário um lembrete muito importante: apesar de todos os procedimentos serem obrigatórios, existe um período de carência que deve ser cumprido para a liberação da utilização. Nestes casos, serão de 180 dias em condições normais e até dois anos caso estejam ligados a alguma doença preexistente.
Quer saber mais sobre planos de saúde? Então não se esqueça de acessar a Zelas Saúde para esclarecer todas as suas dúvidas.
Fonte: Nd-Mais Editorial
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