Tratamentos e medicamentos negados: o que fazer para garantir seu direito?

Vamos aos Direitos

No momento em que você mais precisa de seu plano de saúde, a operadora barra o pedido e entrava a autorização de procedimentos médicos e fornecimento de medicamentos, principalmente os de alto custo ou fora do rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regulamenta os plano de saúde no Brasil.  O que fazer?

Quem acompanha o trabalho da jornalista Priscila Torres por melhores oportunidades de acesso aos direitos fundamentais das pessoas com doenças crônicas não transmissíveis no Brasil, em especial dos pacientes reumáticos, conhece o tamanho dessa luta. 

Autora do Blog Artrite Reumatoide, idealizadora do Grupo EncontrAR e Blogueiros da Saúde, Priscila Torres representa uma parcela expressiva de brasileiros como Membro da Comissão de Ciência e Tecnologia e Assistência Farmacêutica (CICTAF) do Conselho Nacional de Saúde (CNS) e da Câmara de Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), representando a Associação Brasileira Superando o Lúpus.

Foi em setembro de 2019 que nós, uma equipe de advogados previdenciaristas apaixonados pela advocacia humanizada e reunida no Arraes & Centeno, aceitamos o convite de Priscila Torres, Ana Lúcia Silva Marçal e Samuel Oliveira para participar do encontro de EspondiloArtrites, na Câmara Municipal de São Paulo, discutindo a época os impactos da Reforma da Previdência e direitos dos pacientes de doenças graves e crônicas. 

De lá para cá foram muitos outros encontros, lives, produção de textos jurídicos e troca de experiências, até o recente convite da Priscila Torres para escrever uma coluna para o blogAR. Sem dúvida, uma nova satisfação. 

Então, vamos aos direitos “Sem Juridiquês”, como a gente gosta de definir a linguagem que usamos para alcançar o maior número de pessoas em nosso blog, canal do YouTube e redes sociais. Nosso primeiro artigo nessa coluna será falando sobre os planos de saúde e a limitação que têm imposto aos segurados, quase 60 milhões de brasileiros. 

Segundo dados do IBGE, são mais de 59,7 milhões de pessoas, ou seja, quase um terço da população pagando algum convênio médico. O SUS, tão importante e valoroso na garantia constitucional de saúde universal e gratuita, nem sempre consegue oferecer a qualidade esperada e suprir as necessidades de todos. 

O fato é que os planos de saúde têm sido alvo de inúmeros processos judiciais, por descumprimento de suas obrigações. Podemos citar, entre os problemas:

1. negativa de cobertura para órteses e próteses;
2. negativa de fornecimento de medicamentos infusionais (ministrados na veia), como os imunobiológicos, por exemplo;
3. limitação indevida de tempo de internação ou tratamento;
4. negativa de fornecimento de home care;
5. negativa de procedimentos que não estariam no rol da ANS, como por exemplo, eletroconvulsoterapia.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar, que fiscaliza os planos de saúde, inúmeras vezes é acionada por pacientes, médicos e representantes de associações para incorporar ao seu Rol procedimentos e medicamentos. 

No primeiro semestre de 2020, Priscila Torres atuou para que a Agência Nacional incorporasse medicamentos imunobiológicos para o tratamento de retocolite ulcerativa. A consulta pública segue aguardando publicação da resolução da ANS, prevista para março deste ano. 

Quando o bem estar dos pacientes esbarra em processos burocráticos ( a própria ANS se reúne a cada 2 anos para revisar a sua lista) o paciente pode obrigar o plano de saúde a cobrir suas necessidades?

Por entender que o rol da ANS apenas exemplifica, ele não limita o direito a tratamentos e medicações, o Poder Judiciário vem afastando as negativas de cobertura dos planos de saúde. E dando ganho de causa aos segurados. 

Juízes e Tribunais de Justiça dos Estados acompanham o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, afirmando que os planos de saúde podem até estabelecer em seus contratos as doenças que não terão cobertura, mas não podem restringir o tipo de tratamento.

O Tribunal de Justiça de São Paulo, analisou por diversas vezes esse tema, e por isso o transformou em Súmula, que é a consolidação de um entendimento, de um posicionamento definitivo. A Súmula 102 concluiu que “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”. 

Por isso, as negativas das operadoras de plano de saúde devem ser avaliadas caso a caso por um advogado especialista. 

Se o seu plano de saúde se recusou a fornecer o medicamento que você precisa, ou se negou a fornecer um tratamento indicado pelo seu médico, é possível obrigar a operadora a cumprir a legislação.

Para ter sucesso em casos como este é preciso que você tenha, no mínimo, a prescrição detalhada do tratamento, acompanhada de um bom relatório médico com a evolução do problema e os tratamentos já realizados, indicando sempre a necessidade e a urgência do caso.

Além desses documentos que o seu médico fornecerá, é preciso obter a negativa do plano de saúde para a cobertura solicitada. Não basta chegar na justiça dizendo que o plano de saúde se negou, é preciso obter a resposta por escrito.

Com esses documentos, que comprovam a urgência em obter tais tratamentos, a justiça costuma conceder de forma muito rápida, determinando que as operadoras forneçam o requerido em prazos bem curtos, sob pena de multa.

Assim, seja você beneficiário de algum plano de saúde ou segurado do SUS, como todos os brasileiros de fato são, não deixe de cuidar da melhor forma da sua saúde, simplesmente por não conhecer os seus direitos.

Nós deixamos aqui dois modelos de documentos para auxiliar você: 

⬇️ Clique e baixe gratuitamente o modelo de requerimento de negativa de plano de saúde 

https://consultas.arraesecenteno.com.br/modelo-requerimento-negativa

⬇️ Clique e baixe gratuitamente a lista de documentos para ajuizamento de ação https://consultas.arraesecenteno.com.br/documentos-necessarios-para-ajuizamento-de-acao

Outra sugestão que eu te dou é assistir a esse vídeo: https://youtu.be/ynl8oRozvKc

Caso você tenha algum dúvida encaminhe aqui para o BlogAR ou mande um WhatsApp para nós https://bit.ly/38w2S2L

Um grande abraço e até a próxima. 

Priscila Arraes Reino, advogada especialista em direito previdenciário e direito do trabalho, coordenadora adjunta do Instituto Brasileiro de Direito Previdenciário por MS, primeira secretária da Comissão da Advocacia Trabalhista da OAB/MS, e palestrante. Visite nosso site: arraesecenteno.com.br  e Canal do Direito Trabalhista e Previdenciário