STJ retoma julgamento que pode ampliar negativas de cobertura dos planos de saúde

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) marcou para quarta-feira (dia 23) a retomada do julgamentos sobre coberturas dos planos de saúde que terá grande impacto nos usuários. A Corte vai definir se a lista de procedimentos e tratamentos publicada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), chamada de rol, deve ser interpretada ou não como parâmetro máximo de cobertura.

A decisão pode alterar o entendimento histórico dos Tribunais do país, que há mais de 20 anos são predominantemente favoráveis a uma interpretação mais ampla, considerando a lista de procedimentos como referência mínima ou exemplificativa. Hoje, muitos deles têm jurisprudência consolidada em favor de um rol exemplificativo, e apenas três adotam uma interpretação taxativa.

— Caso o STJ entenda que o rol da ANS é um rol taxativo, além de ir contra a jurisprudência da maioria dos Tribunais estaduais do país, o STJ também vai atribuir à ANS um poder que ela não tem hoje. A ANS, atualmente, tem como competência estabelecer um rol de cobertura básica, e isso não significa que os planos não estejam obrigados a cobrir aquilo que não está no rol. Ele tem que ser interpretado como um rol de cobertura básica, ou seja, uma base para que os planos possam precificar os seus produtos e estabelecer as suas coberturas — ressalta o advogado Rafael Robba, especializado em Direito à Saúde, do escritório Vilhena Silva.

Na prática, a mudança no caráter da lista daria às operadoras de planos de saúde o direito de negar aos pacientes tratamentos que ainda não façam parte da lista da ANS, mesmo que tenham sido prescritos por médicos e tenham comprovada eficácia. Se confirmado o entendimento, não seria mais possível que o usuário do plano de saúde recorresse à Justiça para garantir o atendimento.

O julgamento do caso no STJ teve início em setembro de 2021, mas foi interrompido no mesmo dia por um pedido de vista da ministra Nancy Andrighi. O relator da matéria, ministro Luis Felipe Salomão, já se manifestou e, em seu voto, acolheu o argumento das operadoras de que coberturas mais amplas gerariam desequilíbrio financeiro no setor.

Para o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), a Lei de Planos de Saúde e a lei de criação da ANS tratam o rol como uma referência básica de cobertura. O Idec ressalta que a Lei de Planos de Saúde afirma expressamente que todos os tratamentos das doenças incluídas na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS) são de cobertura obrigatória pelas operadoras.

— Para os consumidores, que são sempre o lado mais vulnerável nessa relação, uma mudança no caráter do rol significaria uma perda imensurável e o risco de não poder acessar um tratamento no momento de maior necessidade — explica Ana Carolina Navarrete, coordenadora do Programa de Saúde do Idec.

Para o advogado Rafael Robba, o entendimento de que o rol de procedimentos é taxativo vai contra, inclusive, a ideia de que os planos contribuem com o sistema de saúde.

— O impacto para o sistema de saúde como um todo será muito ruim, porque os planos de saúde vão negar mais procedimentos, e esses beneficiários vão acabar buscando esses tratamentos no SUS, sobrecarregando ainda mais o Sistema Único de Saúde — observa.