Em 2025, o Supremo Tribunal Federal (STF) concluiu uma análise que mudou os critérios sobre a cobertura pelos planos de saúde. A decisão foi tomada dentro da ADI 7.265 e pode tornar mais difícil conseguir tratamentos que não estão na lista mínima obrigatória definida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão responsável por regular e fiscalizar os planos de saúde no Brasil.
O que é ADI (e por que isso impacta a sua vida)
ADI é a sigla para Ação Direta de Inconstitucionalidade. Na prática, é um tipo de processo que chega ao Supremo para responder a uma pergunta bem objetiva: uma lei está de acordo com a Constituição Federal ou não?
Quando uma ADI é julgada, o Supremo pode:
- confirmar que a lei está correta;
- derrubar a lei (totalmente ou em parte);
- ou mudar o entendimento sobre como ela deve ser aplicada (esse é o caso).
Com a ADI 7.265, o julgamento discutiu as regras em relação à cobertura de tratamentos pelos planos de saúde e resultou numa decisão que, segundo o Idec, representa um retrocesso para os direitos de quem precisa do atendimento.
O que mudou com a decisão
A decisão definiu que, como regra geral, os planos de saúde não são obrigados a cobrir tratamentos que não estejam na lista mínima obrigatória definida pela ANS, o chamado Rol da ANS.
A decisão do STF ainda não transitou em julgado. Ou seja, o tribunal tem mais recursos para analisar o caso. No entanto, é possível que as empresas já apliquem o novo entendimento do tribunal, embora a decisão não seja definitiva.
Dúvidas comuns
A prescrição médica garante a cobertura?
Não. A prescrição sozinha não obriga o plano a pagar o tratamento.
Quando ainda é possível pedir cobertura fora da lista obrigatória?
Mesmo com a nova regra, a cobertura fora da lista pode ser exigida em situações específicas.
- Prescrição do profissional que acompanha o caso;
- O procedimento não pode ter sido expressamente negado pela ANS;
- O tratamento não pode estar pendente de análise para sua inclusão no Rol;
- Não existir alternativa de cuidado que atenda adequadamente às necessidades de saúde do paciente;
- Deve haver comprovação científica de que o tratamento funciona e é seguro;
- O tratamento ou medicamento precisa ter registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Caso falte qualquer um desses requisitos, é possível que a cobertura seja negada.
Saiba como verificar a cobertura do seu plano pela ANS
O que você pode fazer se tiver uma negativa do plano:
1) Exija a negativa por escrito da operadora, com a justificativa detalhada do plano.
- Esse documento é importante para avaliar se a recusa é válida.
2) Verifique se o procedimento está no Rol da ANS:
- Se estiver no Rol, a cobertura é obrigatória;
- Se não estiver, a cobertura pode ser exigida desde que alguns critérios sejam atendidos.
3) Reúna documentos médicos:
- Relatório médico detalhado;
- Justificativa da necessidade do tratamento;
- Indicação de que não há alternativa adequada no Rol da ANS para o seu caso;
- Evidências científicas;
- Registro da Anvisa.
Nosso olhar sobre o caso
Entendemos que essas exigências são inconstitucionais e contrárias ao Código de Defesa do Consumidor. Com a exceção da prescrição médica, os demais documentos são muito difíceis de serem acessados se o consumidor não tem conhecimento em saúde.
Se seu plano negar a cobertura de exame ou tratamento, te ajudamos a recorrer
O Idec atua para que regras e práticas do mercado respeitem os direitos de quem consome, seja ao contratar um plano de saúde, usar o Pix ou comprar um alimento. Trabalhamos para que essa relação seja mais justa e equilibrada, que abusos sejam combatidos e que a proteção não dependa da insistência de cada pessoa. É um trabalho coletivo: quando as regras melhoram, o impacto é para todo mundo.
Mas quando uma empresa desrespeita o seu direito, como negar a cobertura de um exame ou tratamento contratados pelo plano de saúde, o problema deixa de ser coletivo e passa a ser urgente, pessoal e concreto. Por isso, oferecemos apoio individual e personalizado a quem apoia o trabalho do Idec.
Associados e associadas podem contar com orientação especializada para entender se a negativa é abusiva, quais são seus direitos e quais caminhos seguir da reclamação à operadora e até, se necessário, como levar o caso à Justiça.
Além disso, dispomos do Idec Orienta, um banco com centenas de situações explicadas de forma facilitada, com base legal e passo a passo para agir, inclusive sobre negativa de cobertura de exames e tratamentos fora do rol da ANS.
Se associar ao Idec é fortalecer a luta para que os planos respeitem consumidores e, ao mesmo tempo, ter respaldo quando precisar defender o seu próprio direito. Veja aqui como se juntar a nós!
Fonte: Idec.
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