Entenda as terminologias

ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a agência reguladora de planos de saúde do Brasil. Vinculada ao Ministério da Saúde, ela atua em todo o país na regulação, normatização, controle e fiscalização de planos de saúde.

Abrangência geográfica
O termo “abrangência geográfica” é utilizado para delimitar as localidades onde o beneficiário poderá ser atendido. A cobertura geográfica deve ser obrigatoriamente especificada no contrato. Ela pode abranger um município (cobertura municipal), um conjunto específico de municípios, um estado (cobertura estadual), um conjunto específico de estados, todo país (cobertura nacional) ou mesmo outros países (cobertura internacional).

Operadoras de planos de saúde
As operadoras são empresas que vendem planos de saúde. Antes de contratar um plano, verifique se a operadora e o plano do seu interesse possuem registro na ANS. Veja também a avaliação da qualidade das operadoras e o índice de reclamações contra elas. Para isso, consulte www.ans.gov.br ou ligue para o Disque-ANS: 0800 701 9656.

Rede prestadora
É o conjunto de profissionais e estabelecimentos de saúde (profissionais de saúde, clínicas, laboratórios e hospitais), próprios, credenciados ou referenciados pelos planos de saúde. Verifique se a rede credenciada oferecida atente às suas necessidades, identificando quais hospitais estarão à sua disposição, bem como a localização de cada um. As operadoras são obrigadas a informar ao consumidor e divulgar no seu site da internet toda a rede prestadora de cada plano.

Formas de contratação

• Plano de saúde individual/familiar: contratado diretamente pelo beneficiário, com ou sem seu grupo familiar.
• Plano de saúde coletivo empresarial: contratado por uma empresa ou instituição para seus funcionários, com ou sem seus respectivos grupos familiares.
• Plano de saúde coletivo por adesão: contratado por pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial, com ou sem seus respectivos grupos familiares.

Tipos de cobertura assistencial

• Plano ambulatorial: inclui os atendimentos em consulta, sem limite de quantidade, e os procedimentos diagnósticos e terapêuticos para os quais não seja necessária internação hospitalar, além de cobertura para pré-natal.
• Plano hospitalar sem obstetrícia: inclui os atendimentos e procedimentos realizados durante a internação hospitalar, inclusive as cirurgias odontológicas buco-maxilares. Esse plano não oferece cobertura ambulatorial, ou seja, não dá direito a consultas, exames, tratamentos e outros procedimentos feitos sem internação hospitalar.
• Plano hospitalar com obstetrícia: além do que está incluído no plano sem obstetrícia, o plano com obstetrícia inclui pré-natal, parto e pós-parto. É garantido o atendimento ao recém-nascido, por 30 dias, assim como sua inscrição como dependente sem o cumprimento de carências pelo bebê, desde que elas tenham sido cumpridas anteriormente pelo titular do plano.
• Plano odontológico: inclui os procedimentos odontológicos realizados em consultório. As cirurgias odontológicas que necessitem de estrutura hospitalar só serão integralmente cobertas se o plano hospitalar também tiver sido contratado.
• Plano referência: garante assistência ambulatorial, hospitalar e obstetrícia, com acomodação em enfermaria, no território nacional. Este tipo de plano deve ser obrigatoriamente oferecido pelas empresas que vendem planos de saúde.
• Combinações de planos: as empresas que vendem planos de saúde podem oferecer combinações diferentes tipos de planos. Caberá ao consumidor escolher o que for mais conveniente às suas necessidades.

Época da contratação do plano

• Plano antigo: contrato celebrado antes de 2 de janeiro de 1999 (início da vigência da Lei nº 9.656/98 – Lei dos Planos e Seguros de Saúde). A ANS entende que esses contratos não estão sujeitos à sua fiscalização, nem aos termos da Lei dos Planos de Saúde. Muita vezes, esses contratos trazem cláusulas com exclusões e limitações no atendimento, a exemplo de procedimentos relacionados a doenças crônicas ou infecciosas, como AIDS, Câncer, Diabetes, Doenças do Coração, entre outras. Algumas cláusulas restritivas de direitos presentes nos contratos dos planos antigos são manifestamente abusivas nos termos do Código de Defesa do Consumidor e por isso o Poder Judiciário as considera nulas.
• Plano novo: contrato celebrado a partir do dia 2 de janeiro de 1999. Sujeitam-se à fiscalização da ANS, bem como aos dispositivos da Lei dos Planos de Saúde e do Código de Defesa do Consumidor. Nos contratos novos, os planos estão obrigados a cobrir todas as doenças listadas na CID (Classificação Internacional de Doenças), da Organização Mundial de Saúde. Ainda assim, há diversos abusos e limitações de atendimento ao paciente, situação que pode ser revertida por meio de reclamação à ANS ou questionamentos judiciais.
• Plano adaptado: contrato celebrado antes de 2 de janeiro de 1999, mas posteriormente adaptado às regras da Lei dos Planos e Seguros de Saúde, passando a garantir as mesmas coberturas presentes nos contratos novos. Pelas normas da ANS hoje vigentes, o aumento da mensalidade do plano, no caso de adaptação, não poderá ser superior à 20,59%, não precisando o beneficiário cumprir novos prazos de carência.

Prazos de carência
Carência é o período em que o beneficiário do plano de saúde não tem direito a algumas coberturas. Os prazos máximos de carência são: 24 horas para urgências e emergências, 300 dias para parto a termo (em gestações com mais de 37 semanas), 24 meses para doenças preexistentes e 180 dias para consultas, exames, tratamentos, internações e cirurgias. Se a empresa que vender o plano de saúde oferecer redução nos prazos de carência, exija esse compromisso por escrito.

Preços dos planos de saúde
Os preços variam de acordo com a faixa etária, cobertura, rede credenciada, abrangência geográfica e percentual de coparticipação. Na hora de contratar um plano desconfie de vantagens exageradas ou de preços muito baixos.
Diferenças de preços entre faixas etárias
Os preços dos planos de saúde podem variar de acordo com as faixas etárias dos beneficiários. Por exemplo, o preço de um plano para um indivíduo de 20 anos tende a ser inferior do que o preço cobrado para alguém com 60 anos. Isso porque uma pessoa idosa, em geral, precisa de cuidados médicos com mais frequência. Para que as operadoras não dificultem o acesso das pessoas mais idosas aos planos de saúde, a ANS estabeleceu limitações com relação às variações entre as faixas etárias. O preço da última faixa etária não pode ser mais de 6 vezes o valor estabelecido para a primeira faixa.

Pagamento das mensalidades
As mensalidades dos planos de saúde devem ser pagas sem atraso. Se os períodos de atraso no pagamento somados ao longo dos últimos 12 meses forem superiores a um total de 60 dias, corridos ou não, a operadora poderá rescindir o seu contrato, desde que você seja comunicado até o 50º dia de atraso do pagamento da mensalidade.

Pagamento em coparticipação
Nos planos em que há coparticipação, além da mensalidade, você arca com parte do valor de alguns procedimentos quando utilizá-los. Portanto, o valor a ser pago por você por cada procedimento deve ser menor que o pagamento integral do procedimento. Consulte seu contrato para saber quais procedimentos (consultas, exames, etc.) estão sujeitos à coparticipação.

Texto doado pelo Dr.Tiago Farina Matos, autor do Manual de Direitos do Paciente
Reumático,advogado especialista em direitos da saúde.www.tiagofarinamatos.com.br