Cosaúde analisa tecnologias para o tratamento de cânceres de pulmão, próstata, leucemia e diabetes

Na terça (22) e na quarta-feira (23), a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) realizou a 33ª Reunião Técnica da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar (Cosaúde). Na ocasião, foram analisadas tecnologias para o tratamento do câncer de próstata hormônio-sensível não-metastático.

UAT 133- Tepotinibe

Os membros da Cosaúde inicialmente apresentaram as contribuições recebidas sobre o uso do Tepotinibe, utilizado no tratamento do câncer de pulmão de células não pequenas avançado (CPNPC) com a mutação do tipo skipping METex14. Foram apresentadas 427 contribuições, das quais 418 foram consideradas concordantes e 9 discordantes. Após essa análise, o total de contribuições recebidas caiu para 376, com 367 concordantes e 9 discordantes.

Entre as contribuições favoráveis, destacaram-se o aumento da taxa de resposta e o perfil de segurança aceitável; a raridade da doença e a ausência de uma terapia-alvo disponível na saúde suplementar para esse grupo de pacientes; a redução de custos em comparação com o tratamento com imunoterapia (pembrolizumabe) e quimioterapia; e a facilidade de adesão ao tratamento proporcionada pela terapia oral. Por outro lado, as contribuições desfavoráveis foram fundamentadas nas incertezas decorrentes da falta de estudos comparativos diretos, nas dúvidas sobre o efeito do medicamento em relação à sobrevida global, à sobrevida livre de progressão e aos eventos adversos, além das incertezas quanto ao market share.

Carlos Rezende, coordenador de Gestão de Tecnologias em Saúde da ANS, destacou que a proponente da tecnologia é a Merck S/A. A recomendação preliminar foi desfavorável, baseada em um ensaio clínico de fase II sem grupo comparador, que apresenta alto risco de viés e evidência de certeza muito baixa para todos os desfechos analisados no tratamento de CPNPC avançado do tipo METex14. Ele enfatizou as incertezas associadas a esse tipo de estudo, como a sobrevida global, progressão da doença, eventos adversos e qualidade de vida.

De acordo com o coordenador, na audiência pública 47/2024, apesar das incertezas, destacou-se que o tratamento pode ser uma opção econômica e que o câncer de pulmão geralmente é diagnosticado em estágios avançados. Foram ressaltados os avanços no tratamento da doença e a importância de terapias personalizadas. Discutiu-se também o impacto debilitante da quimioterapia na qualidade de vida dos pacientes e a necessidade de valorizar suas experiências no processo de decisão, considerando bem-estar psicológico e minimização de eventos adversos.

Adriano Gonçalves, oncologista clínico e membro da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), ressaltou a necessidade de modernizar o tratamento do câncer de pulmão, destacando que, há 20 anos, a doença era considerada letal. Ele também mencionou que, nos últimos cinco anos, o surgimento de novos alvos moleculares e a compreensão de que os pacientes apresentam mutações e que os tumores se comportam de maneira diversa permitem um tratamento mais individualizado.

Natalia Carvalho, especialista em Estratégia de Acesso ao Mercado e Economia da Saúde da Merck Group, explicou que a tecnologia representa uma terapia-alvo altamente potente e seletiva para os pacientes, mostrando uma eficácia numericamente superior em comparação aos tratamentos convencionais atualmente disponíveis na saúde suplementar. Ela também enfatizou que o medicamento proporciona uma significativa economia para o sistema de saúde.

Guilherme Geib, oncologista e representante da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), apontou que, em alguns casos, o prazo de 15 a 20 dias úteis não é viável para os pacientes ou para a situação clínica deles, que muitas vezes requerem uma resposta molecular mais rápida. Por isso, muitas instituições utilizam testes padronizados e oferecem essas alternativas comercialmente para acelerar o processo.

Após a apresentação da tecnologia, foram favoráveis à incorporação: Afag; Associação Médica Brasileira; CFO; Abrasta; Conselho Nacional de Saúde; Abra.

Foram desfavoráveis à incorporação: Unimed do Brasil; Conselho Federal de Farmácia; Abramge; Unidas; FenaSaúde; CMB.

UAT 134- Asciminibe

Os membros da Cosaúde apresentaram as contribuições recebidas sobre o Ascminibe, tecnologia utilizada no tratamento de pacientes adultos com leucemia mieloide crônica (LMC) com cromossomos Philadelphia positivos (PH+) em fase crônica, que já foram tratados com dois ou mais inibidores da tirosina quinase. Após a análise dos aportes, foram registradas um total de 440 contribuições, sendo 430 concordantes e 10 discordantes.

Entre os argumentos a favor, foram destacadas a necessidade não atendida dos pacientes com LMC, o aumento da sobrevida, a indisponibilidade de medicamentos para a terceira linha de tratamento e os baixos efeitos colaterais do novo medicamento, que possui eficácia comprovada. Por outro lado, as contribuições discordantes se basearam no impacto financeiro para o setor de saúde suplementar, na fragilidade das evidências científicas apresentadas e no fato de que o comparador utilizado não está coberto no rol da saúde suplementar.

Jeane Regina Machado, especialista em regulação de saúde suplementar, explicou que a tecnologia recebeu recomendação preliminar desfavorável devido à ausência de estudos que cumpram os critérios de elegibilidade da estratégia PICO. O ensaio clínico ASCEMBL, que comparou o medicamento ao bosutinibe, demonstrou eficácia e segurança superiores. No entanto, o bosutinibe não é um comparador relevante, pois não faz parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Ele informou que na audiência pública 47/2024, discutiram-se a necessidade de mais opções de tratamento, a falta de medicamentos de terceira geração, o impacto econômico e a limitada intervenção da ANS. Os defensores destacaram que o medicamento foi mais eficaz e teve menos eventos adversos graves em comparação ao bosutinibe. Apesar da discrepância em relação à pergunta formulada, os principais estudos foram analisados para a avaliação de custo-efetividade. Os pareceres desfavoráveis ressaltaram a necessidade de estudos mais sólidos e o impacto financeiro significativo da incorporação da tecnologia.

Após a apresentação da tecnologia, foram favoráveis à incorporação: Associação Médica Brasileira; CFO; Afag; Abrasta; Conselho Nacional de Saúde; Abra.

Foram desfavoráveis à incorporação: Abramge; Conselho Federal de Farmácia; FenaSaúde; CMB; Unidas; Sinog; Unimed do Brasil.

UAT 137- Lenalidomida em combinação com o tafasitamabe

Os membros da Cosaúde também apresentaram as contribuições recebidas sobre o uso da Lenalidomida em combinação com o tafasitamabe, tecnologia utilizada no tratamento de pacientes adultos com linfoma difuso de grandes células B (LDGCB) recidivado ou refratário, incluindo aqueles com LDGCB transformado de linfoma de baixo grau, que não são elegíveis para transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) autólogo.

Na consulta pública foram registradas 483 contribuições, sendo 472 concordantes e 11 discordantes. Após a análise dos aportes, o total foi de 482 contribuições, com 471 concordantes e 22 discordantes.

As contribuições favoráveis enfatizaram a necessidade médica não atendida, a aprovação do esquema por agências reguladoras nacionais e internacionais, e a recomendação por diretrizes internacionais. Destacou-se que o prognóstico da doença é ruim, resultando em prejuízo na qualidade de vida, alta morbidade e mortalidade. Por outro lado, as contribuições desfavoráveis apontaram que o único ensaio clínico incluído é um estudo de braço único com tamanho amostral reduzido, além de apresentar elevado impacto orçamentário e incertezas relacionadas às evidências clínicas e à avaliação econômica.

Carlos Rezende, coordenador de Gestão de Tecnologias em Saúde da ANS, destacou que a recomendação preliminar desfavorável foi baseada na certeza muito baixa da evidência para todos os desfechos, como sobrevida global, sobrevida livre de progressão, eventos adversos e taxa de resposta completa. Ele informou que na audiência pública 47/2024, discutiu-se a importância de considerar a jornada do paciente e a necessidade de incluir novas opções terapêuticas no Rol para garantir a continuidade do tratamento. Também foi mencionado que se trata de uma doença rara, com taxa de resposta insatisfatória às opções atuais e eventos adversos relevantes.

Jorge Neto, representante da Associação Médica Brasileira (AMB), ressaltou que os resultados da consulta pública refletem bem o cenário atual. Ele também destacou que cerca de 25% da população portadora de linfoma difuso de grandes células tem mais de 75 anos.

Após a apresentação da tecnologia, foram favoráveis à incorporação: Associação Médica Brasileira; Afag; CFO; Abrasta; Abra; Conselho Nacional de Saúde.

Foram desfavoráveis à incorporação: Unidas; CMB; FenaSaúde; Abramge; Conselho Federal de Farmácia; Sinog; Unimed do Brasil; CNI.

Próximos passos: Os próximos passos incluem a elaboração de uma nota técnica preliminar, que será posteriormente submetida à votação pela Diretoria Colegiada da ANS.

UAT 136- Teste genético diagnóstico de diabetes tipo MODY

Em relação teste genético diagnóstico de diabetes tipo MODY, utilizado no tratamento de pacientes diagnosticados com diabetes, com menos de 30 anos e com probabilidade de 40% em MODY calculator, Pedro Saddi, membro do grupo consultor médico de endocrinologia da Fleury Medicina e Saúde, destacou que se estima que de 2% a 5% dos pacientes com diabetes tenham o tipo MODY1, que requer diagnóstico por meio de testes genéticos-moleculares.

Saddi ressaltou que o teste genético envolve a captura, amplificação e subsequente sequenciamento das regiões genômicas de interesse, utilizando técnicas de sequenciamento, como Sanger ou sequenciamento de nova geração. O diagnóstico do diabetes tipo MODY é realizado por meio da coleta de amostras de sangue ou swab de mucosa oral. Ele observou que os aspectos relacionados à segurança da tecnologia em saúde proposta não se aplicam, assim como as tecnologias alternativas disponíveis no Rol para a mesma indicação. Além disso, destacou que o manejo dos pacientes é modificado após o diagnóstico correto por meio do teste genético, resultando, na maioria dos casos, na descontinuação do uso de insulina.

Renato Mantelli Picoli, gerente sênior de consultoria da Orancie Life Sciences, mencionou que, segundo o Modelo de Markov, a coorte de intervenção recebeu tratamento direcionado, enquanto a coorte comparadora seguiu o tratamento padrão, sem ganhos clínicos. Ele informou que o tratamento assertivo foi associado a uma redução média de aproximadamente 1,2% nos níveis de hemoglobina glicada, com base nos estudos incluídos no dossiê clínico. Picoli também indicou que o impacto orçamentário no primeiro ano (2024) foi de R$ 55 milhões, totalizando R$ 150,7 milhões em cinco anos.

Mara Jane Cavalcante Chagas destacou que há 14 subtipos de diabetes MODY descritos, com os mais comuns relacionados a mutações nos genes da glicoquinase (GCK – MODY-2) e em fatores de transcrição como HNF-1 (MODY-3) e HNF-4-alfa (MODY-1). O proponente incluiu 20 estudos sobre diagnóstico genético de MODY e seu impacto no manejo clínico, sendo 13 relatos de casos, 1 revisão sistemática, 1 ensaio clínico e 5 estudos de coorte. Os pareceristas selecionaram 2 estudos observacionais prospectivos que avaliaram o impacto do diagnóstico genético na mudança da farmacoterapia em pacientes com suspeita de MODY. Não foram encontrados estudos de comparação direta sobre os resultados clínicos relacionados à mudança terapêutica baseada no diagnóstico genético, e relatos de caso foram excluídos por limitações metodológicas.

Por fim, Ana Cecília de Sá Campello, coordenadora de Avaliação Econômica em Saúde, destacou que o estudo de custo-utility apresentado pelo proponente mostrou uma razão de custo-efetividade incremental de R$ 646,29 por AVAC com o uso do teste genético para diagnóstico do diabetes tipo MODY, em comparação com a não realização do teste e o tratamento incorreto dos pacientes MODY como se fossem diabéticos tipo 1 no longo prazo. O impacto orçamentário incremental, considerando a disponibilização do teste genético para MODY, foi estimado em R$ 132,6 milhões por ano, em média, para o atendimento de 79.089 pacientes anualmente.

Após a apresentação da tecnologia, foram favoráveis à incorporação: Associação Médica Brasileira; Abrasta; Afag; Abra; Conselho Nacional de Saúde.

Foram desfavoráveis à incorporação: FenaSaúde; Unidas; Unimed do Brasil; CMB; Abrange; CNI; Conselho Federal de Farmácia; Sinog.

UAT 143 – Enzalutamida em combinação com a leuprolida

Diogo Rosa, médico oncologista e representante da Astellas, proponente da tecnologia para o tratamento do câncer de próstata hormônio-sensível não-metastático (CPHSnm) em recorrência bioquímica (RBQ) de alto risco, destacou que o câncer de próstata é o segundo mais comum entre homens em todo o mundo, com altas taxas de mortalidade. No Brasil, é o câncer mais incidente entre os homens, representando a quinta causa de morte relacionada ao câncer. Rosa estimou 71 mil novos casos por ano no triênio 2023-2025, resultando em mais de 15 mil mortes anuais.

Ele mencionou que pacientes com tempo de duplicação do PSA (TDPSA) abaixo de 9 meses apresentam maior risco de progressão rápida para metástase e eventual morte. Apesar dos avanços no tratamento, há dados limitados para pacientes em recidiva bioquímica pós-tratamento definitivo sem metástase. A terapia de privação androgênica intermitente demonstrou não-inferioridade em comparação ao tratamento contínuo, podendo ser uma abordagem benéfica para pacientes e para o sistema de saúde. Ela enfatizou que a Enzalutamida é o primeiro novo agente hormonal testado em pacientes com CPHSnm em RBQ de alto risco, demonstrando superioridade à terapia de privação androgênica (TPA) em um estudo de fase 3. A combinação de Enzalutamida com TPA reduziu em 58% o risco de metástase ou morte, permitindo que um maior percentual de pacientes interrompesse o tratamento.

Lucas Okumura, diretor de Economia da Saúde da Astellas, ressaltou que a Enzalutamida promove melhor alocação de recursos no Sistema Único de Saúde ao prolongar a sobrevida sem metástases. O modelo de custo-utilidade indicou que a Enzalutamida é uma alocação eficiente de recursos, com mais de dois pontos em anos de vida ganhos e anos de vida ajustados por qualidade. Os custos totais foram de R$ 417 mil para Enzalutamida contra R$ 113 mil para leuprorrelina monoterapia, resultando em uma relação de custo-efetividade incremental de R$ 133 mil e uma relação custo-utilidade de R$ 136 mil, valores que são consideravelmente inferiores aos de tecnologias utilizadas para tratar metástases.

De acordo com ele, o impacto orçamentário foi estimado em R$ 112.233.145 com uma taxa de incorporação mais rápida e R$ 19.169.533 com uma taxa de incorporação mais lenta. A análise de sensibilidade revelou que o custo da Enzalutamida e a incidência de câncer de próstata foram os fatores com maior impacto na análise. Okumura destacou a defesa da Astellas para a incorporação da Enzalutamida em combinação com TPA no Rol da ANS, enfatizando a redução de 58% no risco de progressão para metástase ou morte, a manutenção da qualidade de vida do paciente, o perfil de segurança conhecido, o atraso no início da terapia antineoplásica subsequente e a melhora na alocação de recursos do Sistema de Saúde Suplementar.

Mara Jane Cavalcante Chagas, especialista em regulação de saúde suplementar, apresentou o Relatório de Análise Crítica, mencionando que o proponente incluiu dois artigos sobre o estudo EMBARK, um com os principais achados de eficácia e segurança e outro com desfechos reportados por pacientes e qualidade de vida.

Em relação aos resultados, os pareceristas observaram que, para sobrevida global em 5 anos, o risco de morte foi 41% menor no grupo tratado com a combinação em comparação ao grupo com leuprorrelina e placebo, apresentando uma diferença significativa (intervalo de confiança de 62% a 9%). Quanto à qualidade de vida, o intervalo de confiança de 95% indicou tanto uma leve redução quanto um aumento no risco de piora da qualidade de vida.

O proponente utilizou a ferramenta RoB 2.0 da Cochrane e considerou que o risco de viés no estudo EMBARK foi baixo na maioria dos domínios, sem incertezas sobre randomização, desvios das intervenções, dados ausentes, fraquezas na medição de resultados ou risco de seleção.

Mara também informou que a bula da Enzalutamida foi atualizada em maio de 2024, incluindo nova indicação para pacientes com câncer de próstata não metastático sensível à castração com recidiva bioquímica de alto risco. A maioria das agências de avaliação de tecnologias em saúde (ATS) ainda não divulgou documentos sobre a análise dessa tecnologia para a população-alvo mencionada no Relatório de Análise Crítica.

Ana Cecília de Sá Campello, coordenadora de Avaliação Econômica em Saúde, destacou que os tipos de estudos realizados pelo proponente foram de custo-efetividade e custo-utilidade, tendo como comparador a leuprorrelina. O resultado apresentado foi uma razão de custo-efetividade incremental de R$ 133.123 por ano de vida ganho e uma razão de custo-utilidade incremental de R$ 136.625 por ano ajustado pela qualidade, considerando um preço de fábrica de 0%. Com um preço de fábrica de 18%, a razão de custo-efetividade foi de R$ 167.021 por ano de vida ganho e a razão de custo-utilidade foi de R$ 171.414 por ano ajustado pela qualidade.

Murilo Luz, representante da Sociedade Brasileira de Urologia, elogiou a condução rigorosa do estudo, enquanto Luciana Holtz, representante do Instituto Oncoguia, destacou a importância de debater amplamente os problemas e benefícios que a tecnologia traz aos pacientes.

Após a apresentação da tecnologia, foram favoráveis à incorporação: Associação Médica Brasileira; CNI; Abrasta; Cofen; Conselho Nacional de Saúde.

Foram desfavoráveis à incorporação: Abramge; Unimed do Brasil; Unidas; CMB; FenaSaúde; Sinog.

UAT 142 – Enzalutamida em monoterapia

Diogo Rosa, médico oncologista e representante da Astellas, abordou a tecnologia utilizada no tratamento do câncer de próstata hormônio-sensível não-metastático (CPHSnm) em recorrência bioquímica (RBQ) de alto risco. Ele destacou que pacientes com tempo de duplicação do PSA (TDPSA) inferior a 9 meses têm risco elevado de rápida progressão para metástase e eventual morte. Embora não haja consenso sobre o padrão de tratamento, estudos indicam os benefícios da terapia de privação androgênica precoce neste contexto.

Ele ressaltou que o Enzalutamida é o primeiro novo agente hormonal testado em pacientes com CPHSnm em RBQ de alto risco, demonstrando superioridade em relação à terapia de privação androgênica (TPA) em um estudo de fase 3. Rosa enfatizou que a combinação de Enzalutamida e TPA reduz em 58% o risco de metástase ou morte, além de permitir que um maior número de pacientes suspenda o tratamento. A monoterapia com Enzalutamida também se mostrou superior à terapia padrão atual em retardar a progressão da doença, sem comprometer a qualidade de vida dos pacientes com câncer de próstata sensível à castração não metastático e recidiva bioquímica de alto risco.

Lucas Okumura, diretor de Economia da Saúde da Astellas, ressaltou que a Enzalutamida promove uma melhor alocação de recursos no Sistema Único de Saúde, prolongando a sobrevida sem metástases. O modelo de custo-utilidade indicou que a Enzalutamida é uma alocação eficiente, com relação de custo-efetividade variando entre R$ 297 mil e R$ 310 mil. O impacto orçamentário foi estimado em R$ 65 milhões com uma taxa de incorporação mais rápida e R$ 11 milhões com uma taxa mais lenta.

Okumura finalizou enfatizando que a Astellas Farma Brasil defende a incorporação da Enzalutamida em combinação com TPA no Rol da ANS, destacando que isso está associado a 58% menos chances de progressão para metástase ou morte, preservando a qualidade de vida do paciente, apresentando um perfil de segurança conhecido, atrasando o início da terapia antineoplásica subsequente e melhorando a alocação de recursos do Sistema de Saúde Suplementar.

Mara Jane Cavalcante Chagas, especialista em regulação de saúde suplementar, apresentou o Relatório de Análise Crítica destacando dois artigos sobre o estudo EMBARK, que abordam eficácia, segurança, desfechos reportados por pacientes e qualidade de vida. Em relação à qualidade de vida, o intervalo de confiança de 95% sugeriu tanto uma leve redução quanto um aumento no risco de piora. Ela também informou que a bula da Enzalutamida foi atualizada em maio de 2024, incluindo nova indicação para pacientes com câncer de próstata não metastático sensível à castração e com recidiva bioquímica de alto risco. A maioria das agências de avaliação de tecnologias em saúde ainda não publicou análises dessa tecnologia para essa população-alvo.

Ana Cecília de Sá Campello, coordenadora de Avaliação Econômica em Saúde, destacou que os estudos realizados pelo proponente foram de custo-efetividade e custo-utilidade, usando a leuprorrelina como comparador. Os resultados mostraram uma razão de custo-efetividade incremental de R$ 296.633 mil por ano de vida ganho e uma razão de custo-utilidade incremental de R$ 309.086 mil por ano ajustado pela qualidade, considerando um preço de fábrica de 0%. Com um preço de fábrica de 18%, os resultados foram de R$ 372.377 mil por ano de vida ganho e R$ 388.010 mil por ano ajustado pela qualidade.

Após a apresentação da tecnologia, foram favoráveis à incorporação: Associação Médica Brasileira; Abrasta; Cofen; Conselho Nacional de Saúde.

Foram desfavoráveis à incorporação: Abramge; Unimed do Brasil; Unidas; CMB; FenaSaúde; CNI.

Próximos passos: A recomendação preliminar será analisada pela Diretoria Colegiada da ANS, que decidirá, por meio de votação, sobre a abertura de consulta pública e a realização de audiência pública, caso o parecer seja desfavorável à incorporação no rol.

Fonte: NK Consultores