Cobertura assistencial

Os planos de saúde podem limitar o tempo de internação do paciente?
Não. É vedado o estabelecimento de prazo máximo de internação hospitalar, seja em enfermaria, apartamento ou leitos de alta tecnologia (CTI, UTI ou similares). Cabe ao médico determinar o tempo necessário de internação.
Existe algum limite para o número de consultas ou exames que podem ser feitos?
Não pode haver limitação de cobertura para consultas médicas e fisioterápicas, exames e número de dias em internações.

Existe algum limite para o número de sessões de psicoterapia, terapia ocupacional, consultas com nutricionistas e fonoaudiólogos?
A ANS estabelece os seguintes limites, que ainda dependerão do tipo e grau da doença da qual o beneficiário é portador:

Serviço: Psicoterapia
Número sessões / ano: 40

Serviço: Fonoaudiologia
Número sessões / ano: 24

Serviço: Nutrição
Número sessões / ano: 12

Serviço: Terapia Ocupacional
Número sessões / ano: 12

Se o paciente precisar de um número maior de atendimentos, deve solicitar um relatório detalhado ao profissional de saúde enfatizando a necessidade das sessões adicionais. Se, mesmo apresentando o relatório médico, o plano negar a cobertura, o beneficiário poderá questionar judicialmente. O Poder Judiciário tem decidido em vários casos pela impossibilidade de restringir o número dessas sessões quando devidamente justificado.

Se meu plano cobrir somente acomodação em enfermaria e não houver leito disponível no momento da internação, preciso pagar por quarto particular?
Não. Nesse caso, o acesso será garantido em uma acomodação de nível superior, sem custo adicional ao beneficiário do plano.

Meu plano de saúde é obrigado a cobrir todos os atendimentos de que eu precisar?
De acordo com normas da ANS, o plano só é obrigado a oferecer o que estiver no contrato, de acordo com o tipo de plano e a cobertura para os procedimentos previstos na lista da cobertura mínima obrigatória estipulada pela ANS. Esta lista é também chamada de Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e pode ser acessada no site da internet da ANS. Apesar do que estabelece a ANS, o Poder Judiciário tem entendido que o plano deve cobrir todas as despesas relacionadas a atendimentos indispensáveis para preservação da vida do beneficiário, de acordo com a indicação do médico que lhe assiste. O próprio Superior Tribunal de Justiça já decidiu que é o médico e não a operadora do plano de saúde quem tem a competência para indicar o tratamento ao seu paciente.

Em quanto tempo devo ser atendido se eu precisar realizar consultas, exames e internações?
A ANS estabelece prazos máximos para o atendimento do beneficiário de plano de saúde nos serviços e procedimentos por ele contratados. Este prazo refere-se ao atendimento por qualquer profissional da especialidade desejada e não por um profissional específico, da preferência do beneficiário.
Os prazos máximos estabelecidos pela ANS são:

Serviço: Pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia
Prazo máximo:7 dias

Serviço: Consultas nas demais especialidades médicas
Prazo máximo: 14 dias

Serviço: Consulta com fonoaudiólogo
Prazo máximo: 10 dias

Serviço: Consulta com nutricionista
Prazo máximo: 10 dias

Serviço: Consulta com psicólogo
Prazo máximo: 10 dias

Serviço: Consulta com terapeuta ocupacional
Prazo máximo:10 dias

Serviço: Consulta com fisioterapeuta
Prazo máximo: 10 dias

Serviço: Consultas e procedimentos realizados em consultórios ou clínicas com cirurgião-dentista
Prazo máximo: 7 dias

Serviço: Diagnóstico em laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial
Prazo máximo: 3 dias

Serviço: Demais serviços de diagnóstico em regime ambulatorial
Prazo máximo: 10 dias

Serviço: Procedimentos complexos
Prazo máximo: 21 dias

Serviço: Atendimento em regime de hospital
Prazo máximo: 10 dias

Serviço: Atendimento em regime de internação eletiva
Prazo máximo: 21 dias

Serviço: Urgência e emergência
Prazo máximo: Imediato

Serviço: Consulta de retorno
Prazo máximo: A critério do profissional de saúde

Meu médico é credenciado ao plano, mas só tem disponibilidade para consulta daqui a três meses. A operadora poderá obrigá-lo a me anteder dentro dos prazos máximos estabelecidos pela ANS?
A operadora é obrigada apenas a disponibilizar um profissional (laboratório/hospital), e não o profissional de sua escolha. Se o profissional de saúde ou estabelecimento escolhido por você não puder atendê-lo dentro do prazo estipulado pela ANS, e for seu desejo ser atendido apenas e exclusivamente por este profissional ou estabelecimento, você deve aguardar a disponibilidade dele. Caso você abra mão de ser atendido no prestador de saúde de sua escolha, a operadora deverá indicar outro prestador para realizar o atendimento dentro dos referidos prazos máximos.

É permitida a cobrança de cheque-caução por parte da rede prestadora?
É proibida, em qualquer situação, a exigência de cheque-caução, depósito de qualquer natureza, nota promissória ou quaisquer outras formas de garantia de pagamento por parte da rede prestadora no ato ou anteriormente à prestação do serviço.

O meu plano é obrigado a cobrir despesas com internação domiciliar?
De acordo com normas da ANS, o plano podem substituir a internação hospitalar pela internação domiciliar. Se optar pela substituição da internação para o ambiente domiciliar, o plano deverá cobrir todos os procedimentos diagnósticos e terapêuticos aos quais o paciente teria direito se estivesse internado no hospital. Nos casos em que a assistência domiciliar não ocorrer em caráter de substituição à internação hospitalar, a cobertura deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes. Apesar da posição da ANS, há inúmeras decisões judiciais determinando a cobertura do atendimento domiciliar, mesmo nos contratos antigos, desde que haja indicação médica.

O meu plano é obrigado a cobrir despesas com infusão de medicamentos biológico para pacientes com doenças reumáticas?
De acordo com a ANS, apenas os medicamentos biológicos administrados pela veia (intravenosos) são de cobertura obrigatória. Assim, ficariam de fora os medicamentos biológicos de administração subcutânea. O Poder Judiciário, em muitos casos, vem determinado a cobertura, inclusive, dos medicamentos administrados de forma subcutânea.

Contratei um plano de saúde, mas quando preciso, só há vaga em médicos e laboratórios muito distantes da minha casa. Isso é permitido?
O plano de saúde deve garantir as coberturas de assistência à saúde considerando a abrangência geográfica do plano contratado. A rede assistencial (hospitais, clínicas, profissionais e laboratórios) de cada plano de saúde é monitorada pela ANS. Se as coberturas não forem garantidas nos locais contratados, o beneficiário deverá apresentar reclamação à ANS.

É obrigatória a cobertura de despesas com acompanhante?
As operadoras de planos de saúde são obrigadas a cobrir despesas de acompanhantes quando o paciente for menor de 18 anos, maior de 60 anos ou for pessoa com deficiência ou mobilidade reduzida (independente da idade).

Texto doado pelo Dr.Tiago Farina Matos, autor do Manual de Direitos do Paciente
Reumático,advogado especialista em direitos da saúde.www.tiagofarinamatos.com.br