A lista de novas exigências para os planos de saúde

Por conta da Pandemia do Covid-19 e um processo de atualização bem complexo e longo, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), entidade federal que regula as obrigações dos Planos de Saúde, enfim publicou a esperada lista  com as novas coberturas obrigatórias que os Planos de Saúde devem atender.  

Essa resolução normativa de fevereiro ( nº 456) estabeleceu o prazo até 1º de abril de 2021 para que se as operadoras de plano de saúde se adequassem aos novos tratamentos, medicamentos e acesso aos medicamentos de alto custo.

Foram dois anos de espera para milhares de brasileiros, entre eles renais crônicos, pacientes de câncer, de doenças autoimunes, asma, leucemia, problemas de coluna e do coração, entre outros.  

Foram incluídos medicamentos para tratamento de câncer, imunobiológicos, novos procedimentos para terapias, cirurgias, consultas e exames.

Saiba ao final desse artigo quais os medicamentos de alto custo, tratamentos e cirurgias agora possuem cobertura obrigatória para os planos de saúde. 

O que fazer se a operadora não se adequar em tempo?

Com exceção de alguns casos de contratos mais antigos ou que não se adaptaram, todos as operadoras são obrigadas a cumprir a Lei dos Planos de Saúde, criada em 1998. 

Além estabelecer que é possível solicitar o reembolso à operadora se o consumidor custear com recursos próprios, caso não tenha se atualizado em tempo e o tratamento, cirurgia ou até mesmo o medicamento de alto custo ainda não esteja a disposição.

O consumidor deve exigir a resposta da operadora por escrito para que depois não seja alegado que o procedimento estava à disposição e o consumidor fez uma opção indevida. 

É recomendável que faça isso antes de realizar a compra dos medicamentos ou contratação dos serviços. 

Mas se a operadora não prestar essa informação ou a situação for de urgência é importante que o consumidor se prepare e guarde todos os documentos comprovantes da despesa, como prescrição médica, exame, e-mails ou conversas por app com a operadora, comprovantes de pagamento, entre outros.

Se a operadora se recusar a reembolsar algo que já deveria cobrir, todos esses documentos auxiliarão o consumidor a buscar a justiça para reaver os valores.

E se o procedimento, cirurgia ou medicamento de alto custo ainda não foi incluído na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar?

A partir do momento que o consumidor contrata um plano de saúde, a operadora do deve atender a todas as expectativas contratadas para o tratamento de doenças que venha a surgir. 

Conforme entendimento do Ministro Raul Araújo, da 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiçam, em 1º de junho de 2020.  “O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura”. 

Isso significa que o seu médico pode prescrever um tratamento, uma cirurgia ou um medicamento de alto custo que não esteja dentro da lista da ANS, mas que seja essencial para o consumidor do plano de saúde.

O plano de saúde não pode de maneira alguma, se negar a conceder tratamento prescrito pelo médico, afinal foi contratado para dar ao consumidor tudo que está disponível e foi autorizado pela ANVISA, no caso de medicamentos, por exemplo.

Os planos de saúde até podem dizer no contrato quais as doenças não estão cobertas, mas não quais são os tratamentos, lembrem-se, somente o médico pode dizer isso. 

Mesmo que exista essa lista, quem decide o tratamento que o paciente deve fazer ou os exames ou o medicamento de alto custo que deve ser tomado, é o seu médico e não o plano de saúde.

A maioria dos juízes, tribunais seguem o entendimento do STJ no sentido de que essa lista da ANS é apenas exemplificativa. De que é uma lista de garantias mínimas, não uma lista limitadora.

Se a lista é exemplificativa e a operadora ainda assim nega a cobertura, o que fazer?

Muitas das vezes, se não em todas, quando o consumidor vai até o balcão de atendimento do plano para pedir autorização para começar um tratamento, é porque é urgente. Seja para tomar um medicamento para travar a evolução de um câncer, tomar para aliviar uma dor constante ou realizar uma cirurgia de coluna para que você possa voltar a ter autonomia, por exemplo

Mesmo com entendimento da justiça de que a lista da ANS é exemplificativa, muitos planos de saúde seguem negando cobertura a vários tratamentos alegando que não são obrigados a cobrir o que está fora da lista. Nesses casos, resta ao consumidor recorrer à justiça. 

Para a melhora clínica ou até mesmo salvar a vida de um paciente, dependendo do caso, a medida mais rápida é entrar com um processo contra o plano de saúde com um pedido de antecipação da tutela, uma liminar.

Para obrigar o plano de saúde a realizar o tratamento prescrito pelo médico e dar início ao processo e fazer o pedido de liminar, é preciso que o consumidor tenha em mãos pelo menos dois importantes documentos: a recusa do plano por escrito e o laudo do médico.

Obtida a decisão judicial favorável ao seu direito, o que acontece em poucos dias, as operadoras e planos de saúde costumam cumprir e fornecer o necessário ao tratamento.

Dessa forma, seja no caso de não adequação do plano em tempo as novas condições da ANS ou no caso de negativa indevida de cobertura, não deixe de cuidar da melhor forma da sua saúde, simplesmente por não conhecer os seus direitos. 

Confira a nova Lista da ANS:

MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DE CÂNCER (ANTINEOPLÁSICOS ORAIS)     

• PRÓSTATA:  Apalutamida, Enzalutamida
• RINS: Cazantinibe
• PULMÃO: Alectinibe, Esilato de Nintedanibe, Osimertinibe
• FÍGADO: Regorafenibe, Lenvatinibe
• MELANOMA: Cobimetinibe, Lenvatinibe
• SÍNDROME MIELODISPLÁSICA: Lenalidomida
• LÍNFOMA DE CÉLULAS DO MANTO: Ibrutinibe
• LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA: Venetoclax, Midostaurina
• LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA: Ibrutinibe (2 indicações), Venetoclax
• MIELOMA: Citrato de Ixazomibe, Lenalidomida (3 indicações)
• MAMA: Abemaciclibe (IND1 e IND2), Ribociclibe (2 indicações), Palbobiciclibe (2 indicações)

MEDICAMENTOS IMUNOBIOLÓGICOS   

• ESCLEROSE MÚLTIPLA: Alentuzumabe, Natalizumabe, Ocrolizumabe, Betainterferona 1ª, Acetato de Glatirâmer
• ASMA: Benralizumabe, Mepolizumabe, Omalizumabe
• PSURIASE: Adalimumabe, Etanercepte, Guselcumabe, Infliximabe, Ixequizumabe, Secuquinumabe, Ustequinumabe
• RECOTOLITE ULCERATIVA: Golimumabe, Infliximabe, Vedolizumabe
• HIDRADENITE SUPURATIVA: Adalimumabe,
• URTICÁRIA CRÔNICA: Omazumabe
• UVEÍTE: Adalimumabe

PROCEDIMENTOS                                   

EXAMES                              

• Sangramento Intestinal: Enteroscopia do Intestino Delgado com Cápsula Endóscopica
• Tuberculose: Ensaio para dosagem da liberação de Inerferon Gama
• Inflamação Intestinal: Calpratectina, dosagem fecal
• Risco de Pré-eclâmpsia: Razão do Teste sFit-1/PIGF
• Câncer de Pulmão: PD-L1-Detecção por técnicas imunohistoquimicas
• Leucemia Mieloide Aguda: FLT3 – Pesquisa de Mutações                                          

TERAPIAS                           

• Coração: Ablação Percutânea por Corrente de Crioablação para o tratamento da fibrilação atrial paroxística
• Câncer de Mama: Radioterapia Intraoperatória por Elétrons  (IOERT)
• Úlcera de Pé Diabético: Terapia por Pressão negativa
• Rins: Hemodiafiltração online (HDF-OL)

CIRURGIAS                        

• Coração: Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI)
• Hérnia de Disco Lombar: Cirurgia Endoscópica da Coluna Vertebral
• Coluna Cervical: Artroplastia Discal de Coluna Vertebral
• Mandíbula: Osteotomia da Manbíbula e/ou Maxilar com aplicação de osteodistrator                           

CONSULTA                        

• Consulta com enfermeiro obstetra ou obstetriz          

 ALTERAÇÕES DE DIRETRIZES         

(inclusão de cobertura)                                                             

• Tomografia de Coerência Óptica: Amplia cobertura de procedimento para pacientes com glaucoma
• Implante de Monitor de Eventos (Looper Implantável): Amplia cobertura para pacientes pós-acidente vacular cerebral ou ataque isquêmico
• Análise Molecular da DNA: Inclusão do exame de “Sequenciamento Completo do Exoma” para investigação de deficiência intelectual de causa indeterminada e inclusão de outras especialidades para a solicitação do procedimento Análise Molecular de DNA
• Transplante Alogênico de Medula Óssea: Alinhamento com as indicações do Ministério da Saúde para o transplante de células tronco hematopoiéticas.

Novos debates

Para a próxima lista, novas discussões serão feitas e mais anos de espera, situação totalmente inaceitável para quem tem pressa em se restabelecer ou está com a vida em risco.

Mas se o seu tratamento, cirurgia ou medicamento de alto custo estiver fora da resolução atual, existe a possibilidade de ter acesso recorrendo na justiça.

Saiba mais sobre seus direitos em nosso Canal do Direito Trabalhista e Previdenciário.

André Luiz da Silva Souza, advogado convidado, especialista em ações de saúde, mediador e conciliador judicial credenciado pelo Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul, consultor em licitação e advogado atuante da causa animal. Visite nosso site: arraesecenteno.com.br