Planos devem fornecer remédios não registrados na Anvisa para doenças raras

A decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) no processo Resp. 1885384/RJ no fim de maio, quase sem alarde, manteve a obrigação da operadora de plano de saúde em fornecer medicamento não registrado na Anvisa no tratamento de doença ultrarrara.

Como a justiça entende o fornecimento de medicamentos de alto custo?

Existe o Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que fixa uma lista onde constam os procedimentos e tratamentos que as operadores de planos de saúde são obrigados a cobrir.

Porém, alguns plenos de saúde negam a cobertura de vários medicamentos de alto custo alegando que estes não estão nessa lista e por isso não são obrigados a fornecer aos pacientes.

Os juízes e tribunais, principalmente o STJ, entende que essa lista da ANS é apenas exemplificativa, pois são mais de 3 mil procedimentos existentes nessa listagem. Além disso, o que consta na lista é só o mínimo que as operadoras de planos de saúde devem cobrir.

A justiça tem concedido liminares e sentenças favoráveis reforçando essa ideia de lista exemplificativa e afirmando que se há médico que tenha prescrito um medicamento, deve prevalecer a sua decisão, pois ele é uma autoridade para a análise do tratamento e indicação do medicamento que deve ser recebido pelo paciente.

Entretanto, uma das regras que devem ser observadas para entrar com uma ação na justiça, que é determinada pelo STJ é a de que: Os planos de saúde não são obrigados a fornecer os medicamentos que não com registro na ANVISA. Se, não tem registro na Anvisa, não tem que fornecer.

Conceitos de doença rara e ultra rara.

Não existe uma determinação ou lei que defina ou liste esse tipo de doença. A justiça leva em consideração os conceitos dados pelo Conselho Nacional de Saúde (CNS) e pela Anvisa sobre essas doenças.

Diante disso, podemos definir que a doença rara é aquela que tem incidência de 65 pessoas em cada 100 mil habitantes. Já a doença ultra rara é aquela que tem a incidência de menos de 1 caso em 50 mil habitantes.

Algo que preocupa muitos os enfermos com doenças desse tipo, é o fato que as empresas farmacêuticas não produzem em alta escala os medicamentos necessários para essas pessoas, pelo fato de não ter uma demanda comercial tão alta.

A alternativa na maioria dos casos é recorrer à importação dos medicamentos. Como não há muito interesse nas empresas farmacêuticas do Brasil, esses medicamentos de fora, não tem a devida regulamentação ou processo de cadastro junto à Anvisa.

É nesse dilema em que o STJ decidiu agir para resolver esse impasse específico.

Como o STJ agiu nessa situação?

Iniciado em 2016, o processo envolvendo a operadora de plano de saúde e seu cliente discutiam o fornecimento de medicamento de alto custo e sem registro na ANVISA para tratamento da Síndrome de Schnitzler, uma doença ultrarrara. O assunto chegou ao STJ em 2020 e a decisão saiu agora em 2021, com muito impacto, mas pouca divulgação.

A ementa da decisão do Recurso Especial n° 1885384/RJ ficou assim definida: CONSUMIDOR DE PLANO DE SAÚDE. CONTROVÉRSIA ACERCA DA OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO PELA ANVISA. TEMA 990/STJ. CASO CONCRETO: NECESSIDADE DE DISTINGUISHING.

Mais informações sobre esse caso podem ser conferidas no link: https://stj.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1213606397/recurso-especial-resp-1885384-rj-2020-0180226-3/inteiro-teor-1213606437

O STJ usou a técnica da distinção ou distinguishing em inglês. A técnica consiste em pegar uma regra, que normalmente é criada pelo próprio tribunal, e afasta sua aplicação dependendo do caso concreto. Nesse processo, aconteceu exatamente isso.

Portanto, no caso das doenças raras e ultra raras, é possível impor aos planos de saúde a obrigação de custear a compra desses medicamentos importados não registrados pela Anvisa.

Entretanto, essa decisão ainda está em fase de recurso e embargos, ainda em andamento, cabendo a pessoa entrar com ação e comprovações, para ter direito à esses medicamentos.

O que é preciso fazer para ter esse direito ao medicamento?

É importante pegar um laudo do médico que está fazendo o tratamento e também fazer um requerimento ao plano de saúde solicitando esse medicamento. Provavelmente haverá a negativa do plano de saúde, e, acontecendo isso é importante pegar essa negativa do plano por escrito para usar como prova.

Outro detalhe essencial é apresentar um histórico de todas as tentativas de tratamento através do laudo. Demonstrar todas as tentativas e as batalhas podem ser bastante consideradas pelo juiz, mostrando que não houve uma pedido leviano qualquer para o fornecimento do medicamento.

Além das comprovações que podem deixar evidentes a sua doença rara ou ultra rara, não esqueça de anexar todos os exames e seus devidos resultados.

Vale a pena investir

Essas atualizações nas regras e o olhar do STJ para os casos de doenças raras e ultra raras mudam o panorama de pessoas que precisavam de um respaldo para lidarem melhor com a necessidade desses medicamentos.

A partir de agora é cada vez mais valido investir forças, pois a possibilidade de conquistarem esses medicamentos com um aval jurídico é bem possível e tem comprovações cada vez mais positivas através dos seus direitos. Procure um advogado ou a defensoria, caso precise.

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André Luiz da Silva Souza, advogado especialista em ações de saúde, mediador e conciliador judicial credenciado pelo Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul, consultor em licitação e advogado atuante da causa animal.