Medicamento Biológico, Cobertura Obrigatória nos Plano de Saúde

Novas Regras dos Planos de Saúde

Chegamos em 2012, com muitas novidades, e uma delas é a “Cobertura Obrigatória de Medicamentos Biológicos Infusionais (administrados na veia) para o tratamento da Artrite Reumatoide, Artrite Psoriásica, Doença de Crhon e Espondilite Anquilosante” no novo Rol da ANS, o medicamento biológico é referido como “”Terapia Imunobiológica Endovenosa”.

Apesar do Rol da ANS especificar as doenças reumáticas que terão cobertura obrigatória, temos seguidores do Blog, que apesar de terem outras doenças como a Síndrome de Still estão recebendo medicamento biológico infusional pelo plano de saúde desde Agosto/2011, e temos também, pessoas com Artrite Idiopática Juvenil contempladas por esta Resolução.

No dia 30/12/2011 o Grupo EncontrAR contribuiu para a Matéria do Jornal Hoje e Jornal Nacional da TV Globo, confiram a fala do Dr. Morton como médico reumatologista e da Verônica Cardeal que tem AIJ, e espera a 6 meses a liberação do medicamento biológico pelo seu plano de saúde e nesta segunda-feira dia 02/01/2012 a Verônica poderá receber o medicamento de seu plano de saúde e com isso aguardar o controle da doença, pois que tem Artrite Idiopática desde a Infância, já experimentou a estabilização da doença e agora vive dias de dor e angústia, mais agora acabou, em breve a Verônica chegará no EncontrAR para nos contar que está bem. De fato, essa nova cobertura dos planos de saúde nos oferece “Tranquilidade e Segurança”.

Os medicamentos cobertos são;

  • Infliximab (Remicade)

  • Rituximab (Mabthera)

  • Tocilizumab (Actenra)

  • Abatacept (Orência)

Os Medicamentos que não estão inseridos nessa cobertura obrigatória são;
  • Adalimumab (Humira) a via de administração é subcutânea
  • Etanarcept (Enbrel) a via de administração é subcutãnea
Os medicamentos cobertos pelos planos de saúde, serão administrados por profissionais de saúde, enfermeiros e médicos especializados em Infusão de medicamentos, o que chamamos de Clínica de Infusão ou Centro de Infusão, fique atento e cobre de seu plano de saúde Centros de Infusão devidamente regulamentados, que estejam dentro das normas regulatórias e que tenham profissionais de saúde capacitados para tal procedimento.
Considero essa Resolução Normativa uma grande vitória para todos nós pacient
es que temos planos de saúde, viabilizando o melhor acesso aos medicamentos, a diminuição da Judicialização em Saúde, porém, o SUS fornece apenas 1 desses 4 medicamentos citados, ou seja, para quem tem plano de saúde o acesso será total, pois ele pega os outros 2 no SUS e quando precisar de mudar de medicamento tem esses 4. Porém, o mesmo não vai acontecer no SUS, pois o Ministério da Saúde, não realiza a atualização dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas, e com essa nova RN da ANS, os pacientes do SUS não tem o mesmo acesso, precisando de judicialização e muita angústia na hora em que precisa de tais medicamentos.
Estamos felizes sim, porém, enquanto controle social, fica a sensação de desigualdade, pois o SUS é pago por todos nós, e a Atenção a Saúde deveria ser Integral e Igualitária. Nossa luta continua pela Incorporação desses medicamentos também no SUS.
Conheça a Resolução Normativa na integra;
Devemos apenas nos preparar para as Burocracias, pois o Plano de Saúde, não poderá mais negar, mas certamente alguns poderão Burocratizar este acesso, é o que vem acontecendo com alguns pacientes de São Paulo, que desde Setembro já estão recebendo o medicamento biológico pelo plano de saúde, porém, o plano de saúde, tem exigido;
  • Relatório Médico Mensal
  • Receita Médica Mensal (o que é normal)
  • Novo pedido administrativo todo mês.
Ou seja, se os planos de saúde resolverem todos eles fazerem assim, vai faltar vagas nos consultórios médicos de reumatologia, pois em média em São Paulo levamos 6 meses para conseguir passar com o médico reumatologista do plano de saúde, imagina, como ficaria isso, tendo que todo mês passar em consulta médica e preencher um monte de papeis.
Eu aguardo a próxima consulta médica, para então, realizarmos a troca do meu medicamento biológico, pois em Outubro voltei a usar Cortisona pois o medicamento que faço uso não está controlando a minha Artrite Reumatoide e como se trata de um medicamento biológico Anti-TNF, não justifica trocar por outro Anti-TNF, desta forma, o novo medicamento será solicitado ao meu plano de saúde.
Se este direito não for respeitado, nos comunique, vamos se mobilizar e cobrar a efetivação deste direito.
Mais Acesso e Melhor Qualidade de Vida!!!!
Isso nos faz acreditar em um Futuro Melhor!!! 

Jornalista

Jornalista, motivada pelo diagnóstico de artrite reumatoide aos 26 anos, “Patient Advocacy”, Arthritis Consumer, presidente do Grupo EncontrAR, vice-presidente do Grupar-RP, idealizadora dos Blogueiros da Saúde, eterna mobilizadora social em prol da qualidade de vida das pessoas com doenças crônicas no Brasil.

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Jornalista Grupar EncontrAR

Jornalista, motivada pelo diagnóstico de artrite reumatoide aos 26 anos, “Patient Advocacy”, Arthritis Consumer, presidente do Grupo EncontrAR, vice-presidente do Grupar-RP, idealizadora dos Blogueiros da Saúde, eterna mobilizadora social em prol da qualidade de vida das pessoas com doenças crônicas no Brasil.

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47 Comentários

  1. Olá….tenho uma duvida, quems abe vc pode me ajudar….já que é obrigatório o fornecimento, os planos de saúde tem algum prazo máximo para fornecer o medicamento?
    Obrigada e parabéns pelo blog…

    • Oi, Micheli…

      O prazo é o pedido administrativo, você precisa ter em mãos;
      ** Relatório Médico contendo a história clínica (história da doença, é legal mencionar no relatório os medicamentos que você já tomou)
      ** Receita Médica com o nome do principio ativo (nome do biológico) seguido ou não do nome comercial.
      ** Na receita deve contar a dose necessária, e principalmente o tempo previsto de uso, no caso é sempre período indeterminado.

      Essas orientações estão fundamentadas na experiências de pacientes que já estão recebendo os medicamentos biológicos pelo plano de saúde desde Agosto do ano passado.

      Com o relatório médico e a receita em mãos, você deve ligar para o convênio e ver com eles, qual a forma de entrar com pedido de liberação, em média isso deve ocorrer em 72 horas.

      Após a liberação, será informado o local e a data da infusão.

      Qualquer dúvida, estamos a disposição.

      Um Feliz 2012!! Sem Dor!!

      • Obrigada pelo teu retorno….deixa eu ver se entendi, após eu solicitar o medicamento para meu plano de saúde, eles devem fornecer em 72 horas ou isso varia de acordo com cada plano de saúde?

  2. Boa noite em primeiro lugar muito obrigada por me informar sobre esses remedio ,mas eu ainda não dei a sorte de encontrar um medico serto para me disser oque eu tenho mesmo a anos vou ao medico mas ninguen aida me disse da aonde saia tentas dores a ultima ves que fui no consutorio a medica me passou esse remedio AMYTRILL25mg por 40 dias mas mesmo assim as dores só aliviarão mas cntinuo com dor é dor doa e noite tenho convenio a mais de4 ano e ainda não sei esatamente o que tenho, mas foi muito bom saber desses remedio quem sabe esse ano vou conseguir saber de onde vem essas dores PARABENS pelo BLOG FELIZ 2012.

    • Olá, Simone.

      O diagnóstico de doenças auto-imune, como a artrite reumatoide e outras doenças, nem sempre é algo fácil de ser definido, é dificil tanto para nós enquanto paciente, quanto para o médico, existe doenças reumáticas que para algumas pessoas o diagnóstico pode demorar até 5 anos, o meu diagnóstico de artrite reumatoide a princípio foi um diagnóstico clínico, minha médica tomava as decisões diante do que ela encontrava no exame físico e se baseando naquilo que eu sentia, somente em 2010 meu diagnóstico foi comprovado através de exames radiológicos. Mas, tenha paciência, imagino o quanto seja dificil esperar o diagnóstico enquanto a dor bate a porta. Estamos aqui para te ajudar no que for possível, compartilhar a Dor, diminuí o peso dela sobre nós.
      Bjs.

  3. OLA SÓ PERGUNTINHA VCS SABE ALGUMA COISA SOBRE CELULAS TROCO QUE JA ESTÃO USANDO EM PACIENTE COM ARTRITE REUMATOIDE JUVENIL?PARA REGENERAÇÃO DE CARTILAGEM?ESSES MEDICAMENTOS ACIMAS SÃO MUITO IMPORTANTE SIM MAIS PARA AQUELAS PESSOAS QUE SE INICIA COM DOENÇA AGORA, MAIS PARA AQUELAS PESSOAS QUE VEM JA LA ANOS ATRAS NÃO TEM MUITO RESULTADO.EU TOMO O INFLIXIMAB ME AJUDO ABAIXA O PCR.

    • Olá, Sandra.

      Eu não conheço ninguém que tenha feito o Transplante de Célula Tronco e que tenha AR ou AIJ, eu conheço um caso de doenças auto-imune que parece que deu certo, mas a doença era Esclerose Múltipla.. porém, não tenho conhecimento para falar sobre isso.. a princípio, eu tenho muito receio.

      • sim eu também nos medicamantos priscila, é que muitas pessoas ja tem sequelas da artrite reumatoide juvenil que as vezes o medicamentos ja não consegue reverter mais essas deformidade.Por isso que eu pergunta da celulas tronco embrionaria, porque a celulas troco adulta não ajuda arij porque ela só iria atacar nosso organismo mais.Mais cada ano que passa temos a esperança que a celulas embrionaria faço sucesso na arj tambem!UM abraço para vc suas informações no blog são muito importante pra gente portadores de arj.obrigada por me responder.valeuuuu!!!

  4. Priscila, obrigada pelas informações! Gostaria de compartilhar com o pessoal, que apesar da lei dos planos de saúde só obrigar o plano a pagar medicamento infusional, minha mãe é portadora de AR há 3 anos e depois da falha com o infusional, ela usa medicamento biolólgico subcutâneo a cada duas semanas pelo plano de saúde unimed. É claro que não foi fácil, mas reunindo uma documentação parecida com a que vc citou, conseguimos, pelo processo normal, sem entrar na justiça. No final das contas, é melhor para ela, pela comodidade de aplicar o remédio em casa, não ficar um tempão na clínica, e deve ser mais barato para o plano, pois ela ficava horas na clínica. Sucesso! Feliz 2012!

  5. Faço uso do Actemra através do meu plano de saúde desde março de 2009, consegui através de pedido administrativo.Considero essa decisão da ANS um avanço para os portadores de doenças reumáticas. Sou portadora de Lúpus e AR e sei o quanto esse medicamento melhorou a minha qualidade de vida. No entanto, ainda encontro dificuldades na realização de exames de sangue (anti-CCP, por exemplo) e espero que essa decisão abra precedentes para autorização de exames mais específicos, ampliando dessa forma o acesso à saúde privada.

    • Oi, Camila.

      O Anti-CCP nos planos de saúde, a cada dia está se tornando mais fácil a cobertura, alguns recusam, porém quando o paciente bate o pé e corre atrás quase sempre é liberado. Vou publicar em breve sobre o Anti-CCP…

      Bem vinda ao Blog!!
      Bjs

  6. Olá Priscila , fiquei muito feliz, pois hoje por um acaso descobri este site mandado por Deus, é que tenho AR há 4anos e fazia uso do metotrexato prelone e reuquinol, mas devido a um problema de coluna onde to a quase uma no de licença, peguei uma gastrite por causa dos remedios e tava desesperado com muitas dores, fui a um reumato e ele disse que tinha que ficar bom da gastrite primeiro que absurdo e é reumato cheio de curso da sociedade brasileira de reumatologia, depois descobri que qualquer um pode ser membro dessa socieda Basta pagar, fui então na reumatologista que me acompanha depois dedescobri, num blog excelente do DR Luis Cláudio da Silva(Reumatismo no Brasil:Um problema de comunicação), onde após mandar um email ele me respondeu afirmando que existia metotrexato injetável e corticódes também, quanto aos corticoides eu já sabia pois a bendita gastrite peguei depois de muitas injeções para a coluna e, após ir na médica reumato que me acompanha, ela me indicou tomar metotrexato injetável 0,5ml por semana, nas mesmo assim ainda sinto dores no estomago no três dias após as vezes, tomo ranitidina na veia para ajudar, to até ficando sem veias, tá secando tudo kkkk, moro em Caucaia no Ceará e so consegui comprar o medicamento num site da net de uma empresa de Minas Gerais. Portanto não vejo a hora de voltar para minha médica para ela me indicar este novo tratamento, será que ele causa algum desconforto no estomago ¿¿¿, Fiquem todos na paz do nosso senhor Deus.

    • Olá, André.

      Sinto muito pelo ocorrido.
      Os medicamentos biológicos disponível no Brasil são todos injetáveis, ou via Subcutânea (tipo injeção de insulina, com agulha bem fininha e pequena) ou Endovenoso (pela veia), porém, a sua indicação é criteriosa, seguindo consensos e diretrizes clínicas, converse com a sua médica com calma.]
      Boa Sorte!!!

  7. BOa noite,
    Sou proprietaria de uma clinica medica e teho um centro de infusao.
    Vcs sabem como me orientar em como posso infundir esses imunobiologicos citadaos na minha clinica? Quem paga o centro de infusao???
    Agradeco se me informarem…

  8. Olá meu plano de saúde Bradesco Saúde se recusa a fornecer a medicação abatacept sob a alegação de que não consta tal medicação em contrato. o que posso fazer
    obrigada

    • Denunciar a ANS através da internet ou 0800, ou ir direto a defensória publica de sua cidade, ou judicializar o plano de saúde, pq eles tem que pagar todos os biologicos que são de uso hospitalar.
      Precisando de ajuda, nos escreva por email [email protected].

      Bjs

  9. OLÁ PRISCILA!
    TENHO DIAGNÓSTICO DE AR HÁ 8 ANOS,JÁ TOMEI VÁRIOS MEDICAMENTOS,MAS NUNCA OS BIOLÓGICOS;AGORA MEU JOELHO E MINHA COLUNA ESTÃO DANDO TRABALHO,MUITA DOR E INFLAMAÇÃO.MINHA MÉDICA FALOU DOS BIOLÓGICOS E ESTOU FAZENDO EXAMES PREPARATÓRIOS,MAS NÃO SEI NADA SOBRE ISSO E GOSTARIA DE SABER SE OS EFEITOS COLATERAIS SÃO PIORES DO QUE MEDICAÇÃO CONVENCIONAL.
    OBRIGADO E PARABÉNS PELO SITE!

  10. Olá. O plano de saúde autorizou o medicamento para a artrite reumatóide. O hospital de minha cidade está dificultando a compra do medicamento. Gostaria de saber se é o plano de saúde que tem de fornecer o medicamento imunobiológico ou é um hospital credenciado a este plano de saúde? O plano de saude é que tem de indicar um local credenciado para aplicação do imunobiológico ou é a pessoa que tem de procurar. Outra pergunta: onde há a aplicação de imunobiológicos em Belo Horizonte, e em cidades de Minas Gerais?
    Aguardo ansiosamente o seu retorno. Desde já agradeço.
    Um abraço para você. Suas informações no blog são muito importante pras pessoas portadoras de AR. Obrigada por me responder.

    • Olá, Bruna.
      Desculpe a demora, eu estou de férias e meu acesso a internet está limitado.

      Tenta contato com este centro de infusão em BH
      Av. Brasil, 888. 6o andar. CEP 30140 001. BH. MG – Contato: (31) 4009-8200 – Fax: (31) 4009-8215
      Quanto ao medicamento, o plano de saúde já concedeu a compra, agora como essa compra vai acontecer é uma questão administrativa do plano de saúde, eles devem fornecer isso com brevidade, uma vez que a medicação sempre tem para pronta entrega e nada justifica o atraso na compra e entrega.
      Geralmente os planos de saúde, tem suas rotinas quanto a infusão, e sempre indicam um centro de infusão ou um hospital para infundir o medicamento.
      O mais correto é você comunicar o plano de saúde sobre a dificuldade de acesso ao medicamento e pedir uma resposta por escrito. Após essa resposta se ñ o problema não for resolvido, vc deve primeiramente comunicar a ANS, através do fale conosco, geralmente o contato com a ANS ajuda muito a agilizar isso.

      Desejamos boa sorte e estamos a disposição.

      Abraços!!

  11. Necessito fazer terapia com o medicamento actenra. sou portadora de AR, meu plano de saúde é anterior a 1999, porém tendo sido feitas todas as adequações para cobertura total, quando oferecidas pelo plano. Liguei para a auditoria do plano e eles alegaram que só teria direito ao medicamento se estivesse internada. Isso não é possível pois estes medicamento é administrado em centros de infusão a nível ambulatorial. Falei com eles sobre a resolução 262 e aí e instruíram a solicitar o medicamento , que eles iriam estudar o caso. Eu presumo que tenho direito. O que vcs me orientam?

  12. Olá, venho utilizando o medicamento actemra, há quase um ano e, os resultados são animadores. Gostaria de saber se a cobertura desse medicamento, fornecido pelo plano de saúde, e de 100%, pois, mensalmente estou sendo co-obrigado, com 10% do valor. Já existe alguma demanda sobre esse problema?

    • Olá, João
      A RN (resolução normativa) nº 262 da ANS prevê a cobertura de medicamentos biológicos subcutâneos, porém, o rol de procedimentos está sendo atualizado e em breve a cobertura dos medicamentos biológicos endovenosos terão cobertura obrigatória, sabendo dessa breve atualização, muitas operadoras de saúde, compreende este direito e fornecem o medicamento biológico endovenoso, porém, o pagamento de 10% do valor do medicamento deve fazer parte do seu tipo de contrato do plano de saúde, sugerimos que revise suas clausulas de contratação do seu plano de saúde, pois a cobertura obrigatória determina o direito ao medicamento através do plano de saúde, agora a parte contratual difere de contrato para contrato.
      Verifique o que diz o seu contrato e precisando estamos a sua disposição.
      Att
      Priscila Torres

  13. Sou portadora de lúpus, estou precisando do medicamento Benlysta, mas o meu plano de saúde não quer cobrir. O que vcs me orientam? Obrigada!

  14. Sou portadora de artrose, gonartrose do
    joelho bilateral, o médico receitou FERMATHRON, É O PLANO UNIMED NÃO QUER LIBERAR, JÁ NEGOU 3 VEZES.
    TENHO DIREITO DE RECEBER ESSE REMÉDIO PELO PLANO? ESTOU MUITO DOENTE PRECISO DESSE MEDICAMENTO.

  15. Olá Priscila,

    Ainda estou na pesquisa pra definir que tipo de doença autoimune o médico me trata como Paciente com AR com soro negativo, no inicio era LUPUS, porém quase todos anticorpos dão negativo, mais tenho dores e inflamações. Estou tomando , Prednisona, Metotrexato em dose semanal, Reuquinol, e Arava e nem assim fico sem dor, mesmo usando injeções de corticoide. O meu medico disse que solicitou ao meu convenio, o uso da medicação biológica. Porém até agora nada gostaria de saber qual é prazo aproximado para conseguir essa autorização ? E se o paciente entrando em contato com convenio, agilizaria o processo, pois tenho sentido muitas dores. E parece que o Metotrexato está me dando uma gastrite.

    • Natália
      O prazo no plano de saúde, depende muito da “boa vontade do plano de saúde”, geralmente o processo de entrada dos papeis e entrega dos medicamentos, não deve ser superior a 15 dias. Você tem parecer se foi liberado ou negado?

    • Olá, Rita
      Sim, os planos de saúde podem cobrar co-participação de medicamentos biológicos, pois o que manda é o tipo de contrato.
      A única forma de conseguir modificar isso é recorrendo ao judiciário.
      Boa Sorte!

  16. Sou portador de colite ulcerativa, tomei por mais 10 anos os remedios tradicionais, melzelazina e azatioprina.Tive a ultima crise de janeiro/2015.Foi ao médico e o mesmo informou que estes remédios não estão mais fazendo efeito e reseitou i Infliximabe, remedio biológico.Fiquei sabendo que os plano médicos são obrigados a fornecer este medicamento. É verdade?

  17. fui diagnosticado, com espondilite anquilosante a médica receitou infliximab mas o plano saúde não ta querendo me fornecer o medicamento tenho mesmo o direito?

    • Rosalvo, pela lei da ANS (rol de procedimentos) os planos de saúde, são obrigados a fornecer medicamentos biológicos incisionais para Espondilite Anquilosante e o Infliximabe é infusional, logo, VC tem direto sim, entre com recurso e faça uma denúncia à ANS.

  18. Boa tarde sou portadora de lúpus, já fiz vários tratamentos e estou precisando do medicamento Benlysta, que é uma alternativa aoutros procedimentos, mas o meu plano de saúde (UNIMED) não quer cobrir. O que vcs me orientam? Obrigada!

  19. Bom dia eu tenho Artrite Reumatóide e faço uso da medicação Etanarcept (Enbrel) e faço pelo plano de saúde (UNIMED) mais a empresa que trabalho está mudando o plano de saúde oque devo fazer já que essa medição (Enbrel) e uma das não obrigatória o plano cobrir

    • Cristine, no caso da mudança do Plano de Saúde pela empresa, a nova operadora do plano de saúde que irá ser contratado, deve comprar toda a carência do plano anterior, garantindo o acesso aos medicamentos fornecidos pela Unimed.

  20. ola tenho esclerodermia comecei usando metotrexato via oral e passei muito mal minha medica passou pra injetado via subcutaneo UNIMED recusou tratamento dizendo que ANS nao reconhece metotrexato subcutaneo pra doencas auto imune tentei comprar a ampola mais é liberado apenas pra hospitais o que posso fazer UNIMED esta me vendendo e cobrando as aplicacoes acho isso um absurdo pois subcutaneo os efeitos colaterais diminuiram 95% oque me dizem????

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